黃長(zhǎng)安，喻景弈

(淮陽楚氏骨科醫(yī)院，河南周口 466000)

腰椎椎體后緣離斷癥(posterior apophyseal ring separation,PARS)也稱“椎體后緣骨內(nèi)軟骨結(jié)節(jié)”、“軟骨板破裂癥”等，其臨床癥狀與腰椎管狹窄和腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)相近[1]。腰椎PARS保守治療多無顯著療效，大多需外科治療。本研究對(duì)2015年8月～2017年8月于本院治療的77例腰椎PARS患者開展經(jīng)皮內(nèi)鏡治療，意在探究其可行性與臨床療效，為腰椎PARS的微創(chuàng)手術(shù)提供理論支持，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

77例中，男42例，女35例；年齡19～45歲，平均(25.31±4.01)歲；患病節(jié)段：L3-421例、L4-542例、L5-S114例；斷離骨塊位置：L4后上緣13例，L4后下緣21例，L5后上緣 19例，L5后下緣 21 例，S1后上緣13例；21例合并LDH；63例經(jīng)椎間孔入路，14例L5-S1患病因高髂棘遮擋采用椎板間隙入路。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線、CT、MRI等明確診斷為單節(jié)段腰椎PARS[2]或合并LDH；(2)單側(cè)腰腿疼痛癥狀明顯，活動(dòng)受限，或經(jīng)超過3個(gè)月保守治療無效；(3)無腰椎結(jié)核、感染、腫瘤等；(4)無骨折史、手術(shù)治療史；(5)生命體征基本正常無嚴(yán)重合并疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并椎管嚴(yán)重狹窄或Ⅱ度及以上椎體滑脫；(2)過度肥胖或脊柱明顯側(cè)凸、后凸畸形影響手術(shù)穿刺；(3)多節(jié)段患?。?4)病歷資料不全。

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)椎間孔入路：取腰部墊高健側(cè)臥位，C臂透視下對(duì)患病椎間隙及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進(jìn)行克氏針體表標(biāo)記。穿刺點(diǎn)標(biāo)記為椎間隙平面頭側(cè)2～3 cm、后正中線旁8～12 cm處，行消毒鋪巾與浸潤(rùn)麻醉。透視輔助下采用18 G穿刺針定位，穿刺到下椎上關(guān)節(jié)突與責(zé)任椎間盤間。導(dǎo)絲置換穿刺針后，在穿刺處做小切口，導(dǎo)管與擴(kuò)張?zhí)淄餐ㄟ^逐級(jí)擴(kuò)張法置入，行椎間孔擴(kuò)大成型。若椎間孔成型效果不佳，可通過鏡下動(dòng)力系統(tǒng)去除適量增生內(nèi)聚的上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)。工作通道置入后再次透視確認(rèn)位置，位置良好后，置入椎間孔鏡。鏡下行雙極射頻手術(shù)刀徹底止血，明確解剖結(jié)構(gòu)。若合并LDH者，鏡下采用髓核鉗或藍(lán)鉗摘除病變椎間盤，隨后適當(dāng)調(diào)整通道角度，采用相同器械切除椎體后緣的離斷骨骺，若骨骺質(zhì)地堅(jiān)硬，可采用鏡下動(dòng)力系統(tǒng)仔細(xì)磨除，將受到骨骺壓迫的硬膜囊與神經(jīng)根減壓松解。良好的神經(jīng)根松解效果以神經(jīng)根血管充盈、硬膜囊正常搏動(dòng)為準(zhǔn)。最后采用雙極射頻手術(shù)刀進(jìn)行纖維環(huán)成型并嚴(yán)格止血。撤出手術(shù)器械，切口皮內(nèi)縫合1 針。

經(jīng)椎板間隙入路：取腹部懸空俯臥位，手術(shù)準(zhǔn)備同上文一致。C臂透視標(biāo)記L5-S1椎板間隙以及棘突中線，在棘突中線旁約一橫指標(biāo)記穿刺點(diǎn)，穿刺針定位點(diǎn)為L(zhǎng)5的椎板下緣。取小切口并打開腰背筋膜，透視觀察擴(kuò)張器接近L5椎板下緣后，進(jìn)入工作套管，再次透視明確位置良好后進(jìn)入脊柱內(nèi)鏡。鏡像顯露L5下關(guān)節(jié)突以及椎板下緣骨性結(jié)構(gòu)，黃韌帶淺深層采用藍(lán)鉗咬除后，暴露突出組織以及硬膜囊與神經(jīng)根，必要時(shí)可適當(dāng)磨除S1上關(guān)節(jié)突，以S1椎弓根內(nèi)側(cè)緣為安全范圍，將S1神經(jīng)根充分暴露，以減少醫(yī)源性神經(jīng)根損傷。采用神經(jīng)探子進(jìn)行突出物與神經(jīng)分離，工作套管適當(dāng)旋轉(zhuǎn)并根據(jù)突出物大小與位置而取出突出組織，隨后通過鏡下磨鉆或藍(lán)鉗去除離斷骨塊，觀察硬膜囊、神經(jīng)根充分減壓后，退出工作套管，其余步驟同上文一致。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期及隨訪期并發(fā)癥情況；術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、末次隨訪時(shí)，采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)疼痛情況，采用ODI指數(shù)評(píng)價(jià)腰椎功能康復(fù)情況；末次隨訪采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)手術(shù)滿意度[3]: 優(yōu)：無相關(guān)癥狀、體征，日?；顒?dòng)及工作恢復(fù)正常；良：癥狀明顯減輕，功能改善，可參加一般工作；可：癥狀改善，偶爾出現(xiàn)腰腿痛，但不影響生活能力；差：癥狀體征改善不明顯或進(jìn)一步加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

77例患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)用時(shí)(55.98±7.64)min，透視次數(shù)(8.56±3.06)次，住院時(shí)間(4.87±1.06)d，平均隨訪(27.33±3.04)個(gè)月。術(shù)后2例患者發(fā)生一過性腰腿痛，未經(jīng)處理自動(dòng)緩解；2例患者LDH復(fù)發(fā)，采用TLIF術(shù)治療后效果良好；1例老年患者住院期間發(fā)生肺部感染，經(jīng)抗感染治療后痊愈；無繼發(fā)性神經(jīng)損傷、壓瘡、慢性腰背痛等并發(fā)癥。術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、末次隨訪時(shí)，患者腰、腿疼痛VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。末次隨訪時(shí)評(píng)價(jià)療效，優(yōu)47例，良23例，可5例，差2例，手術(shù)優(yōu)良率為90.91%。典型病例見圖1。

表1 手術(shù)前后功能癥狀指標(biāo)比較

圖1 患者，男，24歲，L4-5 PARS。a、c：術(shù)前CT示L5椎體后上緣離斷；b、d：經(jīng)皮內(nèi)鏡術(shù)后1個(gè)月CT示離斷骨塊完全去除。

3 討論

PARS 多見于青少年，以神經(jīng)根受壓相關(guān)腰腿疼痛為主要臨床表現(xiàn)，報(bào)告稱其在腰腿痛病因中占 5.8%～28.0%，且男性的發(fā)病率較女性更高。經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡是新型的脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)，已成為腰椎間盤疾患手術(shù)治療的常用術(shù)式，且手術(shù)適應(yīng)癥逐漸擴(kuò)大。但目前關(guān)于經(jīng)皮內(nèi)鏡治療腰椎PARS多以特殊病例回顧性分析出現(xiàn)，缺少大樣本前瞻性分析的相關(guān)報(bào)道[4]。本研究對(duì)腰椎PARS或合并LDH者開展經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)，主要采用經(jīng)椎間孔入路，對(duì)于L5-S1患病因高髂棘遮擋者采用椎板間隙入路。結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、末次隨訪時(shí)，患者腰、腿疼痛VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均顯著低于術(shù)前(P<0.05)；末次隨訪的優(yōu)良率達(dá)到90.91%；同時(shí)手術(shù)時(shí)間短，出血量極低。結(jié)果提示，經(jīng)皮內(nèi)鏡下治療腰椎PARS或合并LDH患者，不僅能夠有效去除因椎體后緣離斷骨骺造成的神經(jīng)壓迫，還能有效切除病變椎間盤，且無需進(jìn)行椎間融合，對(duì)腰椎活動(dòng)度影響程度低。

筆者總結(jié)該術(shù)式，需要注意以下方面[5-6]：(1)椎體后緣離斷骨骺多分布在椎體后方中央，手術(shù)入路以經(jīng)椎間孔為主，該入路能降低對(duì)硬膜囊、神經(jīng)根的“騷擾”。而L5-S1患病者受橫突、關(guān)節(jié)突對(duì)術(shù)野的遮擋，建議行椎板間隙入路。(2)椎體后緣離斷到出現(xiàn)明顯癥狀的病理改變緩慢而復(fù)雜，神經(jīng)根長(zhǎng)時(shí)間受壓，局部炎癥可能導(dǎo)致瘢痕粘連，在術(shù)中需仔細(xì)辨別椎間隙解剖結(jié)構(gòu)再行減壓操作。尤其是經(jīng)椎板間隙手術(shù)時(shí)，工作套筒旋轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)首先松解硬膜囊、神經(jīng)根與突出物間的粘連，以降低神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。(3)經(jīng)椎間孔手術(shù)時(shí)，因離斷骨骺位置因素，相較于單純LDH手術(shù)時(shí)，穿刺位置應(yīng)距離棘突中線稍遠(yuǎn)位置，因?yàn)槭中g(shù)通道尖端需要盡可能到達(dá)椎體中線甚至對(duì)側(cè)，穿刺角度越低越有利于硬膜囊腹側(cè)的減壓操作。

綜上所述，經(jīng)皮內(nèi)鏡下治療腰椎PARS切實(shí)可行，能有效改善患者腰腿癥狀以及活動(dòng)障礙，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)塊，并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)安全有效。