孟祥翔，李暉，翟亞業(yè)

(河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院骨科，河南南陽(yáng) 473000)

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)的經(jīng)典微創(chuàng)手術(shù)，在恢復(fù)椎體形態(tài)和矯正后凸畸形方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[1-2]。然而，部分患者術(shù)后存在不同程度的腰背部殘留痛[3-4]。本院脊柱外科在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，急性O(shè)VCF患者可通過(guò)適當(dāng)?shù)脑缙诨顒?dòng)限制(early activity restrictions,EAR)來(lái)改善PKP術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。鑒于此，本研究試圖通過(guò)前瞻性分組對(duì)照分析，以探討PKP術(shù)后給予EAR對(duì)OVCF患者疼痛緩解程度和骨折椎矯正效果的影響，分析其是否具備臨床實(shí)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2016年4月～2018年4月，隨機(jī)選擇本院脊柱外科PKP手術(shù)組收治的79例胸腰段OVCF患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①單椎體OVCF；②椎體壓縮程度≤2/3；③患者年齡>60歲；④骨折節(jié)段為T(mén)10-L2；⑤近1周內(nèi)，有明確的背部外傷史；⑥骨折椎的后壁完整，椎管內(nèi)無(wú)明顯突入，無(wú)脊髓神經(jīng)癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多椎體骨折；②腫瘤、結(jié)核等病理性骨折，或高能量致爆裂性骨折；③有長(zhǎng)期慢性腰背痛；④有長(zhǎng)期使用激素藥物或化療者；⑤陳舊性骨折。研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

患者入組后，采用計(jì)算機(jī)分配隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組：EAR組33例(PKP術(shù)后給予EAR)，常規(guī)組46例(常規(guī)PKP手術(shù)及術(shù)后處理)。

1.2 PKP手術(shù)

所有PKP均采用雙側(cè)穿刺灌注骨水泥，患者俯臥，采用10 G骨穿針經(jīng)椎弓根置入骨折椎內(nèi)部，進(jìn)入椎體中后1/3交界處后，抽出穿刺針內(nèi)芯并置入導(dǎo)針，建立工作通道，置入球囊并緩緩擴(kuò)張，待傷椎高度恢復(fù)理想，撤出球囊，將調(diào)制好的PMMA骨水泥注入傷椎內(nèi)部。骨水泥灌注時(shí)注意加強(qiáng)C臂機(jī)間斷透視，以免出現(xiàn)骨水泥滲漏。待填充滿意后，停止注射。

患者術(shù)后均臥床休息觀察4 h，術(shù)后第2天即可出院。出院后服用碳酸鈣D3片、鮭魚(yú)降鈣素進(jìn)行長(zhǎng)期抗骨質(zhì)疏松藥物治療，原則上治療時(shí)間至少1年以上。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)組：術(shù)后第2天，如患者能耐受疼痛，則盡早恢復(fù)日?；顒?dòng)。EAR組：術(shù)后3周內(nèi)，鼓勵(lì)患者多臥床休息，每天下床活動(dòng)時(shí)間控制在4 h內(nèi)，每次活動(dòng)時(shí)間不超過(guò)30 min；3周后恢復(fù)日常活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)參數(shù)及人口學(xué)資料：記錄所有患者的手術(shù)時(shí)間、C臂X線透視頻次、手術(shù)節(jié)段和骨水泥用量，以及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果；統(tǒng)計(jì)所有患者的年齡、性別、骨折原因、既往合并癥情況、骨密度T值、骨水泥滲漏等資料。其中，鎮(zhèn)痛效果采用VAS評(píng)分作為評(píng)估工具，以術(shù)后VAS評(píng)分緩解50%以上作為有效，小于50%為受限。VAS緩解率=(術(shù)前VAS-術(shù)后VAS)/術(shù)前VAS×100%。(2)臨床療效指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、1個(gè)月、3個(gè)月和12個(gè)月，用VAS評(píng)分進(jìn)行疼痛評(píng)估，同時(shí)在脊柱正側(cè)位X線片上測(cè)量椎體前緣和中部的相對(duì)高度值。骨折椎前緣相對(duì)高度=骨折椎前緣高度/上、下椎體前緣高度的平均值×100%，骨折椎中部相對(duì)高度=骨折椎中部高度/上、下椎體中部高度的平均值×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)參數(shù)及人口學(xué)資料

EAR組和常規(guī)組患者的性別、年齡、合并癥、骨折原因、骨折椎分布、骨密度T值等人口學(xué)資料相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1；兩組的手術(shù)時(shí)間、X線透視頻次、骨水泥用量、PKP術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和骨水泥滲漏情況等手術(shù)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 EAR組和常規(guī)組的人口學(xué)資料比較

2.2 臨床評(píng)估

與術(shù)前相比，兩組患者PKP術(shù)后1 d的VAS評(píng)分均顯著降低(P<0.05)，且隨著時(shí)間推移，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和1年的VAS評(píng)分均呈漸進(jìn)性改善趨勢(shì)。EAR組和常規(guī)組患者術(shù)前、術(shù)后1 d的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但EAR組患者術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月的VAS評(píng)分顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 EAR組和常規(guī)組患者手術(shù)前后的疼痛VAS評(píng)分比較

2.3 影像學(xué)評(píng)估

與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后1 d的骨折椎前緣和中部相對(duì)高度均有顯著升高(P<0.05)，但隨著時(shí)間推移，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和1年的椎體高度均有延遲性丟失現(xiàn)象。EAR組和常規(guī)組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、1個(gè)月的骨折椎前緣和中部相對(duì)高度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但EAR組患者術(shù)后3個(gè)月和1年的骨折椎前緣和中部相對(duì)高度顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 EAR組和常規(guī)組患者手術(shù)前后的骨折椎相對(duì)高度(%)

2.4 并發(fā)癥

兩組患者的骨水泥滲漏情況如表2所示，總體滲漏率在10%以內(nèi)，且組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。骨水泥滲漏并未引起神經(jīng)功能障礙或肺栓塞等嚴(yán)重事件。EAR組在術(shù)后3周內(nèi)給予有限制動(dòng)期間，未發(fā)生深靜脈血栓形成、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬和墜積性肺炎、褥瘡等并發(fā)癥。

3 討論

目前認(rèn)為，OVCF疼痛來(lái)源于椎體終板和骨折端的微動(dòng)，導(dǎo)致神經(jīng)末梢受刺激所致；而PKP則通過(guò)骨水泥對(duì)傷椎內(nèi)骨折端的快速固化、提供可靠的機(jī)械穩(wěn)定性得以快速鎮(zhèn)痛[5]。但部分患者在PKP術(shù)后仍有明顯的殘留痛，甚至術(shù)后緩解不明顯，嚴(yán)重影響了預(yù)期受益。筆者分析認(rèn)為，PKP術(shù)后殘留痛多源于以下方面：(1)骨折椎周?chē)嬖谲浗M織損傷。多數(shù)OVCF患者同時(shí)伴有軟組織損傷，但因受到骨折疼痛的掩蓋而未受到重視。在PKP術(shù)后，骨折椎疼痛得以解除，此時(shí)軟組織損傷則成為殘留痛的主要來(lái)源之一。有學(xué)者在PKP術(shù)后施以小針刀作軟組織松解[6]，患者腰背痛得到進(jìn)一步改善，從而證實(shí)了這一論點(diǎn)。(2)骨質(zhì)疏松癥本身所致的慢性疼痛。這一點(diǎn)，在部分研究中也已得到證實(shí)。相關(guān)學(xué)者在PKP術(shù)后聯(lián)用鮭魚(yú)降鈣素或唑來(lái)膦酸等抗骨質(zhì)疏松藥物，不僅降低了新發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)患者疼痛改善效果也明顯好于預(yù)期[7]。

本研究的EAR組患者術(shù)后1、3個(gè)月的VAS評(píng)分均較常規(guī)組改善更為明顯(P<0.05)，則受益于PKP術(shù)后3周內(nèi)的EAR處理。筆者分析其原理有：首先，在接受少量骨水泥的PKP術(shù)后，由于骨折端僅通過(guò)固化處理，并未真正完成骨折愈合過(guò)程，未實(shí)現(xiàn)固化的骨小梁之間可能仍存在一些微動(dòng)，從而殘留輕微疼痛。而EAR處理則通過(guò)限制患者活動(dòng)度，有效減少了斷端骨小梁的微動(dòng)，從而緩解疼痛。其次，EAR有助于骨折周?chē)植寇浗M織的康復(fù)進(jìn)程，進(jìn)一步緩解軟組織損傷所致的疼痛。椎體高度丟失是PKP術(shù)后面臨的常見(jiàn)問(wèn)題，而EAR組患者術(shù)后3個(gè)月和1年的骨折椎前緣和中部相對(duì)高度明顯高于常規(guī)組(P<0.05)，提示術(shù)后早期行EAR有助于維持骨折椎高度、減少其丟失。筆者推測(cè)其原因是，雖然術(shù)后3周內(nèi)予以有限制動(dòng)并不能實(shí)現(xiàn)骨折的完全愈合，但減少下床活動(dòng)時(shí)間可減輕骨折椎的垂直壓力和骨折端微動(dòng)，從而有助于骨折愈合進(jìn)程，減少其后期的高度丟失。

雖然EAR在本研究患者中體現(xiàn)了較好的獲益，但其弊端也較明顯：PKP術(shù)后的有限制動(dòng)與骨水泥強(qiáng)化技術(shù)的初衷明顯有悖，EAR組患者每日的床下活動(dòng)時(shí)間控制于4 h內(nèi)，可能會(huì)增加生活不便。然而，相較于保守治療方案，患者仍可實(shí)現(xiàn)下床吃飯、如廁和短時(shí)間散步等必要的活動(dòng)行為，因此多數(shù)患者對(duì)EAR的接受度較高。特別是PKP術(shù)后仍有輕度疼痛感的患者，接受度更高。當(dāng)然，連續(xù)臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可增加深靜脈血栓、肌萎縮、墜積性肺炎等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)合理安排其EAR的作息時(shí)間，以每次30 min以內(nèi)、每天間隔多次下床活動(dòng)較為合理，本研究EAR組未發(fā)生此類(lèi)并發(fā)癥。此外，患者在床上也可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等簡(jiǎn)單的康復(fù)運(yùn)動(dòng)，這也有助于減少臥床的不利影響。