邱玉華，陳江，李晉玉，張帆，白春曉，杜漸，康晟乾，魏明超，賈育松

(1.北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100039；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700)

胸腰椎融合手術(shù)是治療胸腰椎結(jié)核、骨折、退行性病變等重要手術(shù)方式，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)區(qū)暴露要求高，加之手術(shù)區(qū)域血管豐富，術(shù)中失血量較多，圍手術(shù)期輸血難于避免[1]。圍手術(shù)期輸血增加了術(shù)后感染、過(guò)敏性反應(yīng)、凝血障礙、傳染性疾病傳播、發(fā)熱、肺部疾病及切口并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，也增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身體負(fù)荷，不利于患者術(shù)后康復(fù)[2]。本研究通過(guò)對(duì)本院2010年1月～2019年6月手術(shù)的327例胸腰椎融合手術(shù)患者臨床資料進(jìn)行觀察，調(diào)查其輸血率，并分析術(shù)中輸血相關(guān)的預(yù)測(cè)因素，旨在為患者圍手術(shù)期輸血管理提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者在本院完成后路胸腰椎融合手術(shù)；年齡≥18歲，性別不限；患者病歷資料完整，可供分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①微創(chuàng)通道下完成融合手術(shù)；②缺乏必要的臨床資料，無(wú)法完成分析者。共納入患者327例，其中男146例，女181例。

1.2 研究方法

翻閱患者病歷，記錄其年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、個(gè)人史、糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、類固醇治療、ASA分級(jí)、術(shù)前功能健康狀態(tài)、臨床特征(多節(jié)段手術(shù)、手術(shù)時(shí)間、擇期手術(shù)、術(shù)前紅細(xì)胞壓積、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前血小板、術(shù)前白細(xì)胞、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1 d血紅蛋白、術(shù)后1 d紅細(xì)胞壓積等)，輸血定義為手術(shù)開始至術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)生的血液輸注。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析確定輸血的影響因素，回歸分析包括單因素分析P<0.2的變量[3]；采用多變量分析比較輸血和未輸血患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

327例中，輸血患者79例，非輸血患者248例，輸血率為24.16%。單因素分析顯示，輸血組和非輸血組的年齡、性別、高血壓、ASA分級(jí)、術(shù)前功能狀態(tài)、多節(jié)段手術(shù)、融合部位、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前紅細(xì)胞壓積、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)中出血量、術(shù)后1 d血紅蛋白、術(shù)后1 d紅細(xì)胞壓積比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

將表1中P<0.2自變量賦值，并引入多因素Logistic分析。結(jié)果顯示，年齡≥65歲、胸椎融合、ASA Ⅲ級(jí)、多節(jié)段手術(shù)、手術(shù)時(shí)間≥240 min是影響圍手術(shù)期輸血的風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05)，而術(shù)前血紅蛋白≥110 g/L是圍手術(shù)期輸血的保護(hù)性因素(P<0.05)；見表2。

表1 影響圍手術(shù)期輸血的單因素分析

表2 影響圍手術(shù)期輸血的多因素分析

輸血組手術(shù)部位感染、下肢深靜脈血栓、肺栓塞、心肌梗死、死亡的發(fā)生率高于非輸血患者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；輸血組并發(fā)癥總發(fā)生率高于非輸血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 是否輸血患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

胸腰椎融合與大量失血相關(guān)，增加切口不愈合、感染等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后，輸血作為治療失血的重要策略，對(duì)保障手術(shù)安全性極為重要[4]，但目前對(duì)其圍術(shù)期發(fā)生率的報(bào)道差異性較大。本研究結(jié)果胸腰椎骨折輸血率為24.16%，高于國(guó)外報(bào)道的11%～18%[5～6]，但低于國(guó)內(nèi)報(bào)道的32%[7]，考慮與各研究間患者基線資料不平衡有關(guān)。

本研究顯示，胸椎融合術(shù)是輸血的風(fēng)險(xiǎn)因素。Alam等[8]研究認(rèn)為，這可能與胸椎融合更為復(fù)雜、需要更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間相關(guān)。此外，有研究顯示，胸椎融合常需要涉及更多的融合節(jié)段，同樣增加了輸血需求[9]。既往研究顯示，年齡增加、多節(jié)段手術(shù)、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)等，均是影響腰椎融合術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素[10-11]，本研究結(jié)果與這些研究保持一致。Ristagno等[12]研究顯示，術(shù)前血紅蛋白每降低10 g/L，圍手術(shù)期輸血風(fēng)險(xiǎn)則增加2.8倍，Basques等[6]認(rèn)為，術(shù)前貧血是影響輸血的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。在本研究中，術(shù)前血紅蛋白≥110 g/L是胸腰椎融合手術(shù)的保護(hù)性因素，即術(shù)前低Hb狀態(tài)是圍手術(shù)期輸血的風(fēng)險(xiǎn)因素。綜合上述內(nèi)容，本研究認(rèn)為，對(duì)胸椎融合、高齡、多節(jié)段手術(shù)和ASA分級(jí)較高的患者，術(shù)前應(yīng)向患者家屬充分說(shuō)明輸血的風(fēng)險(xiǎn)，充分做好術(shù)前備血，術(shù)前適當(dāng)提高Hb水平，糾正貧血狀態(tài)，有利于減少輸血發(fā)生率。

既往研究有顯示，圍手術(shù)期輸血的胸腰椎融合患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有所增加，但目前國(guó)內(nèi)尚缺乏此類患者圍手術(shù)期輸血與術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性研究。本文顯示，雖然輸血患者手術(shù)部位感染、下肢深靜脈血栓、肺栓塞、心肌梗死、死亡的發(fā)生率高于非輸血患者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；然而，輸血患者的總體并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于非輸血患者(P<0.05)，考慮與本研究患者樣本量較少有關(guān)。圍術(shù)期輸血對(duì)中國(guó)人群術(shù)后并發(fā)癥的確切影響，尚需要大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，本研究顯示，年齡≥65歲、胸椎融合、ASA Ⅲ級(jí)、多節(jié)段手術(shù)、手術(shù)時(shí)間≥240 min，均是影響圍手術(shù)期輸血的風(fēng)險(xiǎn)因素，術(shù)前血紅蛋白≥110 g/L是圍手術(shù)期輸血的保護(hù)性因素；輸血患者的并發(fā)癥發(fā)生率有增高趨勢(shì)，通過(guò)術(shù)前對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)輸血人群的合理管理，有望減少圍手術(shù)期輸血率，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥。