戴國華，李書忠，殷楚強(qiáng)，孫元亮，侯建文，欒梁芮，王志超，曹振魯，王亭

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，山東青島 266000)

化膿性脊柱炎是一類細(xì)菌感染引發(fā)的非特異性脊柱炎，主要累及脊椎和椎間盤，臨床上可分為椎間盤炎、椎體骨髓炎、硬膜外膿腫[1]。目前，化膿性脊柱炎患者的發(fā)病率已超過結(jié)核性脊柱炎[2]，約1/3的患者細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，目前的文獻(xiàn)研究多集中在關(guān)節(jié)假體周圍感染方面，對細(xì)菌培養(yǎng)陰性的脊柱炎研究較少。微生物的鑒定對于指導(dǎo)化膿性脊柱炎的規(guī)范化治療起到了關(guān)鍵作用，培養(yǎng)陽性者可得到相對規(guī)范的治療，其中葡萄球菌性炎最常見[6]。有研究報道了細(xì)菌培養(yǎng)陰性化膿性脊柱炎的臨床特點和結(jié)果，然而，對于培養(yǎng)陰性化膿性脊柱炎患者的治療還主要依靠經(jīng)驗用藥，并沒有建立比較規(guī)范的治療原則。新近的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，化膿性脊柱炎的發(fā)病率在不斷上升，提高對細(xì)菌培養(yǎng)陰性化膿性脊柱炎的認(rèn)識及臨床治療經(jīng)驗顯得愈加重要。本研究重點分析細(xì)菌培養(yǎng)陰性化膿性脊柱炎的臨床特點，并探討其診斷、治療及預(yù)后特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

23例中，男16例，女7例；年齡38-85歲，平均58.04歲；病程10-120 d，平均51.91 d。感染部位：頸椎1例，胸椎3例，腰椎19例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者臨床癥狀、體征、實驗室及影像學(xué)檢查提示脊柱感染；(2)組織病理學(xué)檢查提示化膿性炎；(3)血培養(yǎng)或組織培養(yǎng)細(xì)菌陽性或陰性；(4)排除結(jié)核、布魯氏菌、真菌等其他類型感染。

1.2 臨床特點

23例患者均患有不同程度的腰背痛。A組12例中體溫升高者6例(6/12)；B組11例中體溫升高者9例(9/11)?；颊呷朐撼Ｒ?guī)行血常規(guī)、ESR、CRP等實驗室檢查，A組白細(xì)胞計B組數(shù)(white blood cell,WBC)升高者2例(2/12)，ESR升高者12例(12/12)，CRP升高者12例(12/12)；B組WBC升高者4例(4/11)，ESR升高者11例(11/11),CRP升高者11例(11/11)。

患者X線片典型表現(xiàn)為不同程度的椎間隙變窄或消失、骨質(zhì)破壞；CT表現(xiàn)為不同程度的蟲噬狀骨質(zhì)破壞、椎間隙變窄或消失；MRI顯示椎體軟骨終板下方及部分椎間隙T1WI上為低信號，T2WI上為高信號。

1.3 治療

本組23例患者入院后均完善血培養(yǎng)，2例陽性，余21例患者在嚴(yán)格無菌條件下行CT引導(dǎo)下感染病灶穿刺，穿刺組織送組織病理檢查和病原菌培養(yǎng)。常規(guī)給予萬古霉素+亞胺培南或萬古霉素+氟喹諾酮類抗生素靜脈滴注、嚴(yán)格臥床休息、營養(yǎng)支持等保守治療。21例穿刺患者中，陽性7例，培養(yǎng)陽性者根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整敏感抗生素治療，培養(yǎng)陰性者繼續(xù)應(yīng)用廣譜抗生素治療，根據(jù)病情變化調(diào)整抗生素，定期監(jiān)測患者體溫、ESR、CRP、WBC、VAS評分的變化情況。對于應(yīng)用抗生素等保守不佳或加重者，行手術(shù)治療，前路手術(shù)3例，后路手術(shù)15例，前后聯(lián)合手術(shù)1例。其中2例培養(yǎng)陰性者經(jīng)開放手術(shù)，術(shù)中組織培養(yǎng)證實為陽性。詳見表1。靜脈抗生素應(yīng)用療程為4-6周，后改為口服抗生素4-8周。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)結(jié)果用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布、方差齊性時用Student-t檢驗，不滿足條件時采用Mann-Whitney U秩和檢驗。分類變量采用卡方檢驗，多分類變量采用行乘列表卡方檢驗，不符合卡方檢驗條件時采用fisher精確檢驗，有序分類變量采用Mann-Whitney U秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義(雙側(cè)檢驗)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

依據(jù)患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，將23例分為兩組：培養(yǎng)陰性組(A組)12例，培養(yǎng)陽性組(B組)11例。A組中，4例合并糖尿病；B組中，3例合并糖尿病。詳見表1。

如表1所示，所有患者既往均無脊柱創(chuàng)傷、穿刺及手術(shù)史。培養(yǎng)陰性率為47.83%(11/23)，23例患者中，有18例致病菌培養(yǎng)前存在抗生素應(yīng)用史。兩組患者的一般情況、臨床表現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。培養(yǎng)陰性組患者的WBC、CRP、ESR低于培養(yǎng)陽性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組脊柱膿腫(椎旁膿腫、腰大肌膿腫、硬膜外膿腫)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 23例化膿性脊柱炎的臨床特征

2.2 培養(yǎng)情況及病原菌分布

11例培養(yǎng)陽性患者中，血培養(yǎng)陽性2例，組織培養(yǎng)陽性9例。組織標(biāo)本通過CT引導(dǎo)下穿刺、開放手術(shù)獲得；病原菌分布：金黃色葡萄球菌5例，大腸桿菌4例，凝固酶陰性葡萄球菌和肺炎克雷伯桿菌各1例。

2.3 治療及預(yù)后

23例中，行保守治療4例，另19例保守治療不佳或進(jìn)行性加重者行手術(shù)治療。兩組行手術(shù)清創(chuàng)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，培養(yǎng)陰性組出院時的ESR、CRP、ESR水平均低于培養(yǎng)陽性組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；培養(yǎng)陽性組CRP下降值大于培養(yǎng)陰性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組總治療時間、疼痛緩解情況、住院時間、復(fù)發(fā)率等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1、2。

3 討論

化膿性脊柱炎主要由細(xì)菌經(jīng)血源播散引起，動脈途徑比靜脈途徑更常見，脊柱血運大量而豐富，更易受細(xì)菌播散而感染。本次研究中比較了培養(yǎng)陽性組和培養(yǎng)陰性組的臨床特征、診治及預(yù)后。既往研究推測培養(yǎng)陰性者病原微生物接種量較低，所以感染體征、炎癥標(biāo)志物較培養(yǎng)陽性組更低，這也與Lee等[11]研究中得出相似的結(jié)論，與崔云鵬等[12]的27例脊柱炎研究結(jié)論亦相似。此外，培養(yǎng)陰性患者合并糖尿病、營養(yǎng)不良、藥物濫用、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭及肝硬化等基礎(chǔ)疾病較少，這些都是已知的化膿性脊柱炎的危險因素。筆者認(rèn)為，培養(yǎng)陰性患者早期多數(shù)服用了抗生素，且感染了較低劑量的致病菌，故機(jī)體在遇到少量致病菌侵害時，能有效發(fā)揮自身免疫系統(tǒng)的能力，及時做出反應(yīng)，避免了更大的全身炎癥表現(xiàn)，表現(xiàn)為ESR、CRP的小幅度上升。Jean等[14]的研究顯示,服用非甾體類抗炎藥亦可掩蓋臨床癥狀，導(dǎo)致診斷的延誤，本研究中，患者出現(xiàn)疼痛等癥狀后，多數(shù)服用了非甾體類抗炎藥等藥物?；颊呓?jīng)過治療后，ESR、CRP、VAS與住院時相比均呈下降趨勢，治療后培養(yǎng)陽性組ESR、CRP、ESR水平高于培養(yǎng)陰性組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；培養(yǎng)陽性組CRP下降值大于培養(yǎng)陰性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明培養(yǎng)陽性組CRP下降幅度較大。CRP具有上升快(反應(yīng)快)、下降快(恢復(fù)快)的特點[15]，CRP水平在治療前后波動性較大；而ESR水平治療后波動緩慢而平穩(wěn)，故CRP下降值大于ESR。

一些研究描述了化膿性脊柱炎診斷率的問題。Hopkinson等研究中，血培養(yǎng)陽性率為52%，活檢陽性率為67%，本研究中血培養(yǎng)陽性率(8.70%)、活檢陽性率(42.86%)偏低，可能與細(xì)菌培養(yǎng)前患者使用抗生素有關(guān)。據(jù)報道，CT引導(dǎo)下穿刺活檢或開放活檢可提高診斷率?；贙im等[18]的研究，筆者認(rèn)為，化膿性脊柱炎培養(yǎng)陰性有幾種可能的解釋：(1)取標(biāo)本之前使用抗生素；(2)低劑量或低級別的感染；(3)感染部位的假陰性活檢。

除此之外，還應(yīng)注意培養(yǎng)陰性的化膿性脊柱炎與脊柱結(jié)核、布魯氏菌性脊柱炎進(jìn)行鑒別。布氏桿菌性脊柱炎的特點是長期反復(fù)發(fā)熱、乏力、多汗或伴肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、肝脾腫大、睪丸炎，MRI上顯示：椎體終板“蟲噬樣”改變、椎間盤內(nèi)“裂隙”樣結(jié)構(gòu)消失，MRI彌散加權(quán)像可快速、敏感區(qū)分急性期和慢性期的脊柱炎，急性期椎體和終板呈高信號、慢性期呈低信號等。脊柱結(jié)核的特點是脊柱局部疼痛、脊髓神經(jīng)壓迫癥狀常見，影像學(xué)以骨質(zhì)破壞為主，椎間隙變窄或消失、椎旁寒性膿腫，椎體高度塌陷、楔形變、后凸畸形等。

抗生素的最佳治療時間一直是有爭議的話題，一項公開的隨機(jī)對照試驗表明，化膿性脊柱炎的6周抗生素治療不亞于12周，但該研究排除了微生物培養(yǎng)陰性的患者，因此可能影響結(jié)果。美國傳染病學(xué)會認(rèn)為，抗生素治療至少應(yīng)持續(xù)6周的時間。本研究抗生素總治療時間均在8周以上。由于培養(yǎng)陰性患者的ESR、CRP水平較低，所以經(jīng)過靜脈抗生素治療幾周后，ESR、CRP水平很快降至正常或接近正常水平。盡管培養(yǎng)陰性組接受的靜脈抗生素療程較短，但兩組的抗生素治療總時間相似。至今，仍無有力證據(jù)指導(dǎo)培養(yǎng)陰性化膿性脊柱炎抗生素的使用，有研究表明，可以通過PCR技術(shù)檢測骨與關(guān)節(jié)感染培養(yǎng)陰性的患者，從而提高檢測率。

迄今為止，仍無化膿性脊柱炎保守治療和手術(shù)治療的指南，對于保守治療無效或癥狀進(jìn)行性加重的患者，Pola等和Kamal等[25]建議采用抗菌治療聯(lián)合手術(shù)治療化膿性脊柱炎。Pola等[26]嘗試微創(chuàng)手術(shù)治療化膿性脊柱炎,獲得了一定的臨床療效。

本研究分別對兩組患者治療前、治療后做了對比。治療前兩組患者的一般情況、臨床表現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療前培養(yǎng)陰性組患者的WBC、CRP、ESR水平低于培養(yǎng)陽性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組脊柱膿腫(椎旁膿腫、腰大肌膿腫、硬膜外膿腫)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者住院時間、疼痛緩解情況及感染復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);培養(yǎng)陰性組ESR、CRP、ESR水平低于培養(yǎng)陽性組, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但其CRP下降值低于培養(yǎng)陽性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者ESR下降速度均慢于CRP下降速度。結(jié)果表明，細(xì)菌培養(yǎng)陰性患者的ESR、CRP和WBC基礎(chǔ)值均顯著低于陽性患者；但兩者的病情嚴(yán)重程度、治療周期和預(yù)后情況均較為相近。

本研究有一定的局限性，研究方法為回顧性研究；樣本量小，結(jié)論具有一定局限性。更可信的結(jié)論有待于多中心、大樣本的隨機(jī)對照試驗進(jìn)行探討。