徐 慧，李志剛，張毅剛，李小莉，趙 燕，韓 冰，張培影

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是臨床上常見(jiàn)的急危重癥，主要是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂和血栓形成，使管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致病人心肌急劇缺血缺氧或壞死[1]，早期有效開(kāi)通梗死相關(guān)血管是挽救瀕死心肌，保護(hù)心臟功能的治療關(guān)鍵，而經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)是目前再灌注治療的首選方法。但是心力衰竭仍是AMI病人PCI術(shù)后常見(jiàn)的心血管不良事件，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量及預(yù)后。并且心力衰竭是多種心血管疾病進(jìn)展至終末階段的一種臨床綜合征，其發(fā)病率、住院率及病死率逐年增加，已成為全球急需解決的難題之一[2-3]。近年來(lái)，中藥制劑在治療心力衰竭方面有了很大的進(jìn)展。本研究探討心脈隆注射液對(duì)AMI急診PCI術(shù)后心力衰竭病人臨床療效及相關(guān)指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2019年10月我院收治的AMI病人70例，均于發(fā)病12 h內(nèi)行急診冠狀動(dòng)脈造影檢查，且急診PCI術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭，其中男42例，女28例，年齡(71.98±11.98)歲；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人均簽署知情同意書(shū)。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性心肌梗死診斷治療指南》標(biāo)準(zhǔn)，因胸痛入院(安靜狀態(tài)下胸痛或胸痛加重)或其他能提示冠脈綜合征(ACS)的癥狀，有心肌壞死證據(jù)，如肌鈣蛋白 T(cTnT)、肌鈣蛋白 I(cTnI)和(或)血漿肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，心電圖有改變；病人均有明確左心室收縮功能不全；符合Killip 分級(jí)>Ⅱ級(jí)；采用常規(guī)治療但效果不佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性心肌梗死，慢性心功能不全，肝腎功能異常，嚴(yán)重感染，肺纖維化，間質(zhì)性肺炎，血液系統(tǒng)疾病，內(nèi)分泌系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病，惡性腫瘤，心脈隆過(guò)敏等。所有病人采用隨機(jī)、單盲法分為心脈隆組和常規(guī)治療組(對(duì)照組)，每組35例。

1.2 研究方法 對(duì)照組采取常規(guī)治療，即術(shù)前服阿司匹林 300 mg，氯吡格雷 300 mg或替格瑞洛180 mg，術(shù)后根據(jù)病情服用阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、他汀類(lèi)、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)等，利尿劑、硝酸甘油等。心脈隆組在此基礎(chǔ)上加用心脈隆注射液(云南騰藥制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20060443，規(guī)格2 mL含心脈隆浸膏100 mg)治療，即6 mL心脈隆注射液加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液50 mL，靜脈泵入，20 mL/h，1日2次，聯(lián)用5 d。首次使用進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)呈陰性。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后心力衰竭癥狀及體征變化，進(jìn)行心功能分級(jí)評(píng)估。兩組均于治療前后于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取上肢肘靜脈血4 mL，采用 LH755 型自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)血常規(guī)；行床邊肺部超聲檢查，記錄治療前后肺部超聲B線(xiàn)積分等。

1.4 臨床療效評(píng)定 顯效：心力衰竭基本控制，臨床癥狀基本消失，心功能改善2級(jí)以上；有效：臨床癥狀部分緩解，心功能改善1級(jí)以上；無(wú)效：癥狀無(wú)變化或惡化，心功能改善不到1級(jí)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線(xiàn)資料比較 治療前兩組性別、年齡、收縮壓、心率、高血壓病、糖尿病、吸煙、高血脂、腦梗死、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(NEUT)、中性粒細(xì)胞百分比(NEUT%)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)、淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比值(LMR)、血小板與淋巴細(xì)胞比值(PLR)、血小板平均體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)、紅細(xì)胞平均體積(MCV)、紅細(xì)胞比容(HCT)、紅細(xì)胞分布寬度(RDW)、肺部超聲B線(xiàn)積分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前基線(xiàn)資料比較

(續(xù)表)

2.2 兩組臨床療效 心脈隆組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.3 兩組臨床指標(biāo)比較 心脈隆組與對(duì)照組治療前后對(duì)比發(fā)現(xiàn)，WBC、NEUT、NEUT%、NLR、LMR、PLR、MPV、PDW、HCT、RDW、B線(xiàn)積分均較治療前下降，MCV較治療前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；心脈隆組治療后與對(duì)照組治療后比較發(fā)現(xiàn)，WBC、NEUT、NLR、PLR、PDW、HCT、RDW、B線(xiàn)積分均較對(duì)照組下降，MCV較對(duì)照組增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后觀察指標(biāo)比較 (±s)

3 討 論

AMI是臨床上常見(jiàn)的發(fā)病率、死亡率較高的心血管疾病，主要是指冠狀動(dòng)脈急性閉塞導(dǎo)致血流中斷引起的局部心肌缺血缺氧性壞死，臨床表現(xiàn)常為持續(xù)性胸痛、惡性心律失常、心力衰竭，甚至猝死。早期開(kāi)通梗死相關(guān)血管是心肌細(xì)胞獲得再灌注的有效手段，可以改善心功能，降低病死率[4-5]。但再灌注后仍可出現(xiàn)心力衰竭，可能與梗死后心臟舒張與收縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)，再灌注后無(wú)復(fù)流或慢復(fù)流、心肌頓抑現(xiàn)象、梗死面積過(guò)大有關(guān)[6]。

心脈隆注射液是由干燥蜚蠊體內(nèi)提取、分離、純化、精制的小分子生物活性肽類(lèi)制劑，主要成分為多肽、核苷及復(fù)合氨基酸等。研究表明心脈隆注射液對(duì)心血管系統(tǒng)具有多方面作用：溫和持久地增強(qiáng)心肌收縮力，促進(jìn)心肌細(xì)胞Ca2+內(nèi)流；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流量；降低肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管壓及脈壓等，同時(shí)降低心臟前后負(fù)荷；糾正神經(jīng)內(nèi)分泌失衡，抑制內(nèi)皮素的分泌；擴(kuò)張腎臟血管，增加腎血流量，利尿，防治心律失常。本研究顯示，在指南指導(dǎo)下的標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療基礎(chǔ)上，AMI 急診PCI術(shù)后心力衰竭病人使用心脈隆注射液有效率高于對(duì)照組，說(shuō)明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用心脈隆注射液治療AMI后心力衰竭，可有效減輕病人癥狀，提高臨床療效，改善生活質(zhì)量。

外周血血常規(guī)檢查是目前各級(jí)醫(yī)院最常用的一種簡(jiǎn)單方便、經(jīng)濟(jì)的檢驗(yàn)手段，能為臨床工作提供快速方便的指導(dǎo)，對(duì)炎癥的診斷具有重要意義。既往研究發(fā)現(xiàn)，炎癥在心肌梗死及心力衰竭的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。WBC、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞與炎癥相關(guān)，但具有其局限性，NLR是廣泛使用的低成本、簡(jiǎn)單方便、易獲得的炎癥指標(biāo)。有研究顯示，NLR與心肌梗死后心力衰竭的發(fā)生率呈正相關(guān)[7]，其預(yù)測(cè)價(jià)值高于單獨(dú)WBC、中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)[8]。血小板具有特定的形態(tài)結(jié)構(gòu)與組成，可以影響白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞因子分泌，激活中性粒細(xì)胞，增加氧自由基釋放和分泌基質(zhì)金屬蛋白酶，加劇炎癥反應(yīng)和斑塊不穩(wěn)定性，最終導(dǎo)致心肌損傷和壞死，增加 AMI心力衰竭的發(fā)生率[9]。MPV可以反映人體骨髓巨核細(xì)胞增生和代謝活性，反映血小板有效性的指標(biāo)；而PDW反映血液內(nèi)血小板體積大小變異，在正常范圍內(nèi)表示血小板體積均一性高，增高則血小板體積大小不均，易形成高凝狀態(tài)，發(fā)生血栓性疾病。有研究發(fā)現(xiàn)，MPV、PDW水平與NYHA心功能分級(jí)呈正相關(guān)，并可判斷病情及預(yù)后[10]。PLR將血小板和淋巴細(xì)胞結(jié)合，能夠更加全面地反映機(jī)體凝血功能及炎性狀態(tài)，可作為一種新型的炎癥標(biāo)志物。有研究表明，PLR水平在心肌梗死病人中上調(diào)，且與病人不良心腦血管事件的發(fā)生有關(guān)[11-12]。LMR是將單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞結(jié)合起來(lái)的一種新的炎癥標(biāo)志物，胡登等[13]研究發(fā)現(xiàn)，LMR對(duì)心力衰竭病人的死亡有預(yù)測(cè)價(jià)值。HCT、RDW、MCV是影響心力衰竭病人死亡的重要危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果顯示，心脈隆組與對(duì)照組治療前后對(duì)比發(fā)現(xiàn)，WBC、NEUT、NEUT%、NLR、LMR、PLR、MPV、PDW、HCT、RDW均較治療前下降，MCV較治療前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；心脈隆組與對(duì)照組治療后比較發(fā)現(xiàn)，WBC、NEUT、NLR、PLR、PDW、HCT、RDW均較對(duì)照組下降，MCV較對(duì)照組增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

肺部超聲檢查是一種新型無(wú)創(chuàng)、快速、簡(jiǎn)便的無(wú)創(chuàng)超聲影像技術(shù)，通過(guò)描述肺間質(zhì)水腫與空氣之間高聲阻抗差形成的偽影判斷肺水腫的嚴(yán)重性。研究已經(jīng)證實(shí)，肺部超聲對(duì)心源性呼吸困難鑒別具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，可以起到早期預(yù)警以及預(yù)測(cè)臨床不良結(jié)局的作用[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組B線(xiàn)積分均較治療前下降，心脈隆組B線(xiàn)積分較對(duì)照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

在基礎(chǔ)治療方案上聯(lián)合心脈隆注射液治療可以提高治療有效率，緩解心力衰竭癥狀以治標(biāo)；干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活、減少心室重構(gòu)以治本。本研究未能對(duì)病人的遠(yuǎn)期安全終點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估，有待于進(jìn)一步增加樣本量及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，評(píng)價(jià)其遠(yuǎn)期療效和安全性，以獲得更多的臨床證據(jù)支持。