倪帆，高靖

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津）

0 引言

隨著人民生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率在逐年上升，便秘是其常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。臨床常表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、排便困難、排便時(shí)間延長(zhǎng)、大便干燥等癥狀。長(zhǎng)期便秘影響患者的生活質(zhì)量，且易導(dǎo)致血糖升高，同時(shí)增大心腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，會(huì)損傷腸粘膜上皮細(xì)胞，降低腸道敏感性，使大腸植物神經(jīng)功能紊亂而導(dǎo)致便秘[1]，常用促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥、導(dǎo)瀉等方法治療，往往在停藥后便秘易復(fù)發(fā)，有很大的局限性。中醫(yī)治病求本，對(duì)該病的診治有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。筆者導(dǎo)師認(rèn)為，老年人五臟俱虛，脾腎為甚，脾虛則氣血生化不足，氣不足不能推動(dòng)腸內(nèi)糟粕運(yùn)行；同時(shí)，脾虛致腎陰充養(yǎng)不足，陰津虧少不能濡養(yǎng)腸道，傳導(dǎo)受阻，亦可導(dǎo)致便秘，故以健脾補(bǔ)腎，潤(rùn)腸通便為原則來(lái)治療老年糖尿病便秘。現(xiàn)將從以下病案介紹導(dǎo)師臨床治療老年糖尿病便秘的經(jīng)驗(yàn)。

1 病例

患者，男，61歲，2019年8月14日初診。糖尿病病史15年余，平素口服鹽酸二甲雙胍片0.5g Tid、阿卡波糖片50mg Tid，血糖控制尚可。訴2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)排便困難，約2～3日一行，大便干燥，自服麻仁軟膠囊，癥狀未見(jiàn)明顯緩解，嚴(yán)重時(shí)需借助開(kāi)塞露排便。近兩月自測(cè)空腹指血血糖為7.5～8.5mmol/L。今為求進(jìn)一步診治，于我科門(mén)診就診?？滔拢荷裰厩逦?，精神可，面色欠潤(rùn)，口干，口渴，大便3日未行，伴乏力，腰膝酸軟，夜尿頻，納少，寐欠安。舌淡，苔白，脈沉細(xì)。中醫(yī)辨病為便秘，證屬脾腎兩虛，治以健脾補(bǔ)腎，潤(rùn)腸通便。自擬健脾補(bǔ)腎方，用藥如下：黃芪20克，白術(shù)20克，黨參15克，肉蓯蓉15克，鎖陽(yáng)15克，牛膝15克，女貞子10克，當(dāng)歸15克，陳皮10克，茯苓15克，葛根15克，枳實(shí)15克，天花粉15克，甘草6克。7劑，水煎服，日1劑。

二診（2019年8月21日）：患者服藥后食欲漸佳，口干、口渴較前減輕，大便2日一行，排便較前容易，便質(zhì)變軟，乏力、腰膝酸軟癥狀稍減輕，夜尿次數(shù)減少，但仍夜寐欠安。原方基礎(chǔ)上加酸棗仁20克，黃芪增至30克，其余同前。14劑，水煎服，日1劑。

三診（2019年9月5日）：患者訴近期大便每日一行，排便順暢，腰酸、乏力等癥狀明顯緩解，納可，寐安，舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，脈較前有力。測(cè)空腹指血血糖為6.8 mmol/L。故效不更方，隨訪2個(gè)月，癥狀未見(jiàn)反復(fù)。

2 按語(yǔ)

患者年老體虛，加之糖尿病病程日久，常脾胃虛弱，腎氣不足。脾虛則氣機(jī)升降失調(diào)，清陽(yáng)不升，濁氣不降，糟粕內(nèi)停；腎虛不能溫煦脾陽(yáng)，脾腎陽(yáng)氣不足，鼓動(dòng)無(wú)力，大腸傳導(dǎo)受阻致腑氣壅滯。因此，補(bǔ)益脾腎，潤(rùn)腸通便為關(guān)鍵。本方重用黃芪、白術(shù)健脾補(bǔ)氣，《本草正義》云：“黃芪，補(bǔ)益中土，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜?！卑仔g(shù)味苦、甘，性溫，為補(bǔ)益脾氣之要藥，二藥合黨參、茯苓、甘草，健脾益氣之力大增，脾旺則氣機(jī)輸布正常，大腸傳導(dǎo)功能恢復(fù)，有利于糞便排出，正如《本草通玄》所言：“土旺則津氣善升而精微上奉，濁氣降而糟迫下輸”；當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血，潤(rùn)腸通便，《醫(yī)林繩墨·秘結(jié)》有云：“養(yǎng)血?jiǎng)t便自安”；《景岳全書(shū)·秘結(jié)》云:“凡下焦陽(yáng)虛，則陽(yáng)氣不行，陽(yáng)氣不行，則不能傳送而陰凝于下，此陽(yáng)虛而陰結(jié)也。”下焦陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)結(jié)，故用肉蓯蓉配鎖陽(yáng)以補(bǔ)腎壯陽(yáng)，潤(rùn)腸通便，如《本草正義》曰 ：“肉蓯蓉咸味能下降，滑能通腸，以主大便不爽，頗得捷效，且性辛溫潤(rùn)，益陰通陽(yáng)，故通腑而不傷津液，尤其獨(dú)步耳”；腰為腎之府，腎虛則腰膝酸軟，牛膝補(bǔ)腎強(qiáng)筋骨，并能引血下行；《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“年四十而陰氣自半也”，女貞子，味甘、苦，性平，善于滋補(bǔ)腎陰，腎陰充足，濡潤(rùn)腸道，從而大便通暢；葛根，善于升發(fā)脾胃清陽(yáng)之氣，枳實(shí)，主降，善于泄胃實(shí)，通腸腑，兩者配伍，一升一降，使清陽(yáng)上升，濁陰下降，則便秘自除[2]；天花粉生津止渴；陳皮理氣健脾。另外，經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，黃芪、葛根有很好的降糖作用。黃芪中所含的黃芪多糖能明顯降低血糖[3]；葛根中所含黃酮類能促進(jìn)胰島B細(xì)胞分泌，從而達(dá)到降糖作用[4]?？v觀全方，脾腎雙補(bǔ)，寓通于補(bǔ)，升降相因，氣機(jī)通暢，便秘自消。