郭煜，畢經(jīng)旺，時(shí)延龍

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南250014；2 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院

結(jié)直腸癌(CRC)是全球范圍內(nèi)常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率居所有惡性腫瘤的第3位。研究報(bào)道，臨床25%～30%的CRC患者在發(fā)現(xiàn)時(shí)就已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而且超過(guò)50%的CRC患者最終會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。目前，對(duì)于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌(mCRC)主要采取化療和分子靶向治療，患者中位總生存期約30個(gè)月[1]。近年來(lái)，以程序性細(xì)胞死亡受體1(PD-1)/程序性細(xì)胞死亡受體配體1(PD-L1)抑制劑為主的抗腫瘤免疫治療取得了良好效果，明顯改善了患者預(yù)后。臨床研究發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)配基因修復(fù)缺失(dMMR)/高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI-H)mCRC患者PD-L1陽(yáng)性表達(dá)率高，是PD-1/PD-L1抑制劑免疫療法的優(yōu)勢(shì)人群，免疫治療效果較好。但dMMR/MSI-H mCRC患者僅占全部mCRC患者的5%，95%的錯(cuò)配修復(fù)功能完整(pMMR)/微衛(wèi)星穩(wěn)定(MSS)mCRC患者免疫治療無(wú)肯定效果[2]。本文結(jié)合文獻(xiàn)就PD-1/PD-L1抑制劑治療不同類(lèi)型mCRC患者的現(xiàn)狀以及治療相關(guān)生物標(biāo)志物作一綜述。

1 PD-1與PD-L1功能

PD-1為B7免疫球蛋白超家族成員，是一種相對(duì)分子質(zhì)量為55 kDa的Ⅰ型跨膜糖蛋白，在程序化細(xì)胞凋亡中發(fā)揮重要作用[3]。PD-1主要表達(dá)于效應(yīng)T細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞，特別是CD8+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞，可參與T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫抑制。PD-L1由人類(lèi)CD274基因編碼，是T細(xì)胞阻遏性受體PD-1的配體，在初始T細(xì)胞、B細(xì)胞以及腫瘤細(xì)胞中表達(dá)。PD-L1可與T細(xì)胞、B細(xì)胞表面上的PD-1結(jié)合，抑制細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞功能，從而起到免疫抑制作用[4]。

2 PD-1/PD-L1作用機(jī)制

腫瘤抗原被識(shí)別后，以抗原肽-MHCⅠ類(lèi)分子復(fù)合物的形式呈遞給初始T細(xì)胞，活化的T細(xì)胞可在其膜上表達(dá)PD-1。當(dāng)T細(xì)胞表面的PD-1與靶細(xì)胞上的PD-L1結(jié)合時(shí)，可抑制細(xì)胞毒性T細(xì)胞增殖，促進(jìn)其向調(diào)節(jié)性T細(xì)胞轉(zhuǎn)化，同時(shí)分泌IL-10等免疫抑制因子，從而抑制T細(xì)胞受體介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)激活[5]。研究顯示，CD28與B7家族的CD80、CD86結(jié)合后產(chǎn)生共刺激信號(hào)，促進(jìn)T細(xì)胞增殖、分化；而CTLA4可與B7競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，抑制T細(xì)胞的增殖、分化。這種免疫機(jī)制通過(guò)對(duì)免疫反應(yīng)的負(fù)調(diào)控來(lái)控制對(duì)自身抗原的免疫耐受，是機(jī)體的一種保護(hù)機(jī)制，可防止宿主受到自身免疫系統(tǒng)的攻擊[6]。惡性腫瘤細(xì)胞則利用這種負(fù)反饋回路，導(dǎo)致效應(yīng)T細(xì)胞功能抑制和數(shù)量減少，出現(xiàn)T細(xì)胞衰竭，致使腫瘤細(xì)胞實(shí)現(xiàn)免疫逃逸，從而造成腫瘤細(xì)胞無(wú)限增殖[7]。PD-1/PD-L1抑制劑可與腫瘤細(xì)胞或T細(xì)胞上的免疫檢查點(diǎn)競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，從而重新啟動(dòng)機(jī)體免疫應(yīng)答功能。目前，F(xiàn)DA批準(zhǔn)用于臨床的PD-1/PD-L1抑制劑主要有帕博利珠單抗、納武利尤單抗、阿特珠單抗等。

3 dMMR/MSI-H mCRC患者PD-1/PD-L1抑制劑治療現(xiàn)狀

研究發(fā)現(xiàn)，dMMR mCRC患者存在多種基因突變，提示MSI-H、抗原多樣性高，促使效應(yīng)T淋巴細(xì)胞高度浸潤(rùn)，PD-L1表達(dá)上調(diào)。這種免疫浸潤(rùn)型腫瘤微環(huán)境也稱(chēng)之為“熱腫瘤”，對(duì)免疫治療有更好地反應(yīng)[8]。Keynote-016試驗(yàn)證實(shí)，帕博利珠單抗治療dMMR mCRC患者臨床獲益顯著優(yōu)于pMMR患者。該研究結(jié)果顯示，dMMR mCRC患者客觀(guān)緩解率(ORR)為40%，5個(gè)月無(wú)進(jìn)展生存率為78%；而pMMR mCRC患者ORR為0，5個(gè)月無(wú)進(jìn)展生存率只有11%[9]。Keynote-164試驗(yàn)進(jìn)一步研究了dMMR/MSI-H mCRC患者使用帕博利珠單抗的臨床獲益情況，在Keynote-164隊(duì)列B研究的63例既往接受治療患者中，ORR為32%(中位隨訪(fǎng)時(shí)間為12.6個(gè)月)，1年無(wú)進(jìn)展生存率與總生存率分別為41%、76%[10]。這項(xiàng)研究顯示接受帕博利珠單抗治療的MSI-H CRC患者在一線(xiàn)治療進(jìn)展后仍能獲得持久的抗腫瘤效果。目前Ⅲ期臨床試驗(yàn)Keynote-177正在對(duì)dMMR mCRC患者一線(xiàn)應(yīng)用帕博利珠單抗與常規(guī)化療的療效進(jìn)行評(píng)估[11]。

一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)中納武利尤單抗用于18例mCRC患者，其中僅1例患者部分獲益，并發(fā)現(xiàn)其存在dMMR[12]?；谶@一研究結(jié)果，CheckMate 142進(jìn)一步觀(guān)察了dMMR/MSI-H mCRC患者使用納武利尤單抗的治療情況，結(jié)果顯示ORR為31.1%，1年無(wú)進(jìn)展生存率和總生存率分別為50%、73%[13]。因此，2017年FDA批準(zhǔn)帕博利珠單抗、納武利尤單抗可用于既往接受治療的dMMR/MSI-H mCRC患者。

4 pMMR/MSS mCRC患者PD-1/PD-L1抑制劑治療現(xiàn)狀

在全部mCRC患者中，pMMR/MSS患者約占95%，PD-1/PD-L1抑制劑對(duì)這部分患者幾乎沒(méi)有任何治療效果。研究發(fā)現(xiàn)，pMMR/MSS mCRC患者免疫原性差，在腫瘤中心區(qū)域缺乏效應(yīng)T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，PD-L1表達(dá)較低，這種免疫抑制型腫瘤微環(huán)境也稱(chēng)之為“冷腫瘤”[14]。研究表明，化療、分子靶向治療和放療導(dǎo)致癌細(xì)胞死亡的同時(shí)可能會(huì)釋放新的抗原，而后者又被宿主樹(shù)突狀細(xì)胞識(shí)別。宿主樹(shù)突狀細(xì)胞能夠?qū)⑦@些抗原呈遞給初始T細(xì)胞，使CD8+細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)程度增強(qiáng)，從而改變腫瘤微環(huán)境[15]。因此，結(jié)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑和其他抗癌療法進(jìn)行治療可能會(huì)克服pMMR/MSS mCRC對(duì)免疫療法的耐藥性。

Shahda等[16]研究結(jié)果顯示，一線(xiàn)應(yīng)用帕博利珠單抗聯(lián)合FOLFOX治療30例mCRC(包括27例pMMR/MSS患者)，ORR為43%，中位無(wú)進(jìn)展生存期、總生存期分別為16.9、18.8個(gè)月，與單純化療相比無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。在一項(xiàng)Ⅰ期臨床試驗(yàn)中，PD-L1抑制劑阿特珠單抗聯(lián)合FOLFOX和貝伐單抗治療mCRC患者，其ORR為52%，中位無(wú)進(jìn)展生存期為14.1個(gè)月，與化療聯(lián)合貝伐單抗治療比較也無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[17]。因此，免疫治療與化療聯(lián)合并不能有效逆轉(zhuǎn)腫瘤的免疫抑制型微環(huán)境。Liu等[18]研究發(fā)現(xiàn)，抑制RAS-MAPK途徑的下游信號(hào)分子MEK，能夠誘導(dǎo)IFN-γ依賴(lài)性HLA增加，上調(diào)PD-L1表達(dá)，與免疫治療協(xié)同增強(qiáng)抗腫瘤活性?；谶@些數(shù)據(jù)，IMblaze370試驗(yàn)以阿特珠單抗與MEK1/MEK2抑制劑考比替尼聯(lián)合治療MSS/MSI-L mCRC患者，該研究并沒(méi)有達(dá)到其主要的研究終點(diǎn)，患者中位總生存期、中位無(wú)進(jìn)展生存期分別為8.9、1.9個(gè)月，與瑞戈非尼單藥治療相比無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)[19]。

Zelenay等[20]研究發(fā)現(xiàn)，在大腸癌小鼠模型中，免疫治療聯(lián)合抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子治療能夠改善免疫抑制狀態(tài)。首先，通過(guò)抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、人血管生成素受體酪氨酸激酶2，增強(qiáng)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)運(yùn)和增殖功能，重新激活效應(yīng)T細(xì)胞，抑制Treg細(xì)胞募集；其次，通過(guò)腫瘤內(nèi)血管正?；?，增強(qiáng)CD8+T細(xì)胞向腫瘤內(nèi)部的浸潤(rùn)程度，提高對(duì)抗PD-1治療的敏感性?；趧?dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，2019年REGONIVO研究將瑞戈非尼聯(lián)合納武利尤單抗治療三線(xiàn)及三線(xiàn)以后的pMMR/MSS mCRC患者，ORR為36%，中位無(wú)進(jìn)展生存期為6.3個(gè)月[21]。該研究徹底改變了pMMR/MSS mCRC免疫治療ORR為0的困境，將腫瘤微環(huán)境由免疫抑制型改變?yōu)槊庖咴鰪?qiáng)型，成功地將“冷腫瘤”轉(zhuǎn)變?yōu)椤盁崮[瘤”。

5 PD-1/PD-L1抑制劑治療相關(guān)生物標(biāo)志物

目前，抗PD-1/PD-L1已成為多種腫瘤的有效治療方法。PD-1/PD-L1抑制劑不僅使部分腫瘤患者客觀(guān)緩解率升高，而且還能獲得長(zhǎng)期緩解。但如何識(shí)別哪些患者免疫治療獲益，是PD-1/PD-L1抑制劑取得良好治療效果的關(guān)鍵。PD-L1擴(kuò)增可作為抗PD-1/PD-L1抗體治療反應(yīng)的預(yù)測(cè)因子。研究顯示，在經(jīng)典霍奇金淋巴瘤患者中，97%可表現(xiàn)出PD-L1擴(kuò)增；PD-L1陽(yáng)性表達(dá)越高，抗PD-1/PD-L1治療效果越好[22]。但在Keynote-028試驗(yàn)中，PD-L1表達(dá)陽(yáng)性的mCRC患者在使用帕博利珠單抗治療后，出現(xiàn)疾病進(jìn)展患者高達(dá)69.6%[23]。因此，PD-L1表達(dá)不能作為預(yù)測(cè)mCRC預(yù)后的唯一指標(biāo)。

腫瘤突變負(fù)荷(TMB)是評(píng)估腫瘤免疫原性的重要指標(biāo)，是預(yù)測(cè)免疫反應(yīng)的新興生物標(biāo)志物。TMB與抗PD-1/PD-L1免疫治療反應(yīng)之間的相關(guān)系數(shù)為0.74，55%的癌癥類(lèi)型ORR差異可以由TMB解釋[24]。TMB越高，新抗原負(fù)荷越高，腫瘤的免疫原性就越高。另外，可通過(guò)基因插入或缺失狀況來(lái)確定新抗原負(fù)荷的突變類(lèi)型。具有這些特征的mCRC患者人群相對(duì)較小，主要由dMMR或MSI-H的腫瘤患者組成。在這部分患者中，發(fā)現(xiàn)了大量活化的CD8+細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞和免疫檢查點(diǎn)上調(diào)，如CTLA4、PD-1/PD-L1。PD-L1陽(yáng)性表達(dá)率與dMMR/MSI-H狀態(tài)密切相關(guān)。Zhao等[25]研究報(bào)道，dMMR/MSI-H CRC患者中PD-L1陽(yáng)性表達(dá)比例顯著高于pMMR/MSS CRC患者。

盡管PD-1/PD-L1抑制劑治療mCRC具有良好的前景，但其臨床獲益仍局限于dMMR/MSI-H患者，而這部分患者僅占全部mCRC患者的5%。盡管PD-L1、TMB、MSI、dMMR等生物標(biāo)志物有助于選擇對(duì)免疫治療有反應(yīng)的腫瘤患者，但目前這些生物標(biāo)志物還難以準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)免疫治療效果。因此，未來(lái)還需要進(jìn)行更廣泛的腫瘤免疫治療生物標(biāo)志物及其組合研究，遴選出能夠獲益的優(yōu)勢(shì)人群，指導(dǎo)PD-1/PD-L1抑制劑的臨床應(yīng)用，尋求腫瘤免疫治療的最佳策略。此外，T細(xì)胞的浸潤(rùn)和激活、新抗原或腫瘤相關(guān)抗原的識(shí)別也可為腫瘤的免疫治療提供新的途徑。因此，通過(guò)組合化療藥物、靶向藥物或其他免疫調(diào)節(jié)劑，增強(qiáng)mCRC的免疫原性，可進(jìn)一步改善PD-1/PD-L1抑制劑的抗腫瘤效果。