商福民，于娟

1山東第一醫(yī)科大學附屬新泰醫(yī)院，山東泰安271200；2濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院

銀屑病是一種遺傳與環(huán)境共同作用誘發(fā)的，免疫介導的慢性復發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病，其病因和發(fā)病機制尚不完全清楚，迄今為止還沒有將其徹底治愈的藥物問世。目前，銀屑病的常用治療藥物主要有糖皮質(zhì)激素類、維A酸類藥物和免疫抑制劑等，雖然這些藥物對銀屑病治療有效，但均具有較強的刺激性，長期使用不良反應較多，并且停藥后極易復發(fā)。白芍是毛茛科植物芍藥的干燥根，其藥效成分為一組糖苷類物質(zhì)，包括芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷、羥基芍藥苷、苯甲酰芍藥苷、芍藥花苷，統(tǒng)稱白芍總苷。白芍總苷具有多種藥理作用，如抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)等，主要用于治療類風濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性蕁麻疹等。近年研究發(fā)現(xiàn)，白芍總苷無論是單獨應用還是與其他藥物或物理療法聯(lián)合治療銀屑病，不僅療效確切，還能減少不良反應，提高患者治療依從性[1]。本文結(jié)合文獻就白芍總苷治療銀屑病的作用機制及其臨床應用進展作一綜述。

1 白芍總苷概述

白芍為毛茛科多年生草本植物芍藥的干燥根，性微寒，味苦酸。白芍的化學成分多樣，如單萜及其苷類化合物、三萜類化合物、黃酮類化合物等，具有養(yǎng)血柔肝、緩中止痛、斂陰收汗等功用。白芍總苷是一組糖苷類物質(zhì)，是從白芍干燥根內(nèi)提取的藥效成分，主要包括芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷、羥基芍藥苷、苯甲酰芍藥苷、芍藥花苷。現(xiàn)代藥理研究表明，白芍總苷主要作用于血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等，具有抗炎、止痛、抗腫瘤、抗氧化、保肝、免疫調(diào)節(jié)等作用，主要用于治療類風濕性關(guān)節(jié)炎、慢性蕁麻疹、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等[2，3]。

2 白芍總苷治療銀屑病的作用機制

銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病，主要病理特征是角質(zhì)形成細胞過度增殖、異常分化，并伴隨皮膚炎癥細胞浸潤和血管生成異常。有研究表明，白芍總苷能夠通過抑制角質(zhì)形成細胞增殖和新生血管生成以及免疫調(diào)節(jié)、抗炎癥反應等作用，達到治療銀屑病的目的[4]。

2.1 抑制角質(zhì)形成細胞增殖和新生血管生成 銀屑病的主要病理變化是角質(zhì)形成細胞增殖和新生血管生成。血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)是血管生成的有效介質(zhì)，在正常表皮細胞中很少表達甚至表達缺失，而在銀屑病患者角質(zhì)形成細胞中表達豐富，尤其是在皮損處。因此，VEGF有可能通過誘導血管炎癥反應，從而產(chǎn)生銀屑病樣皮損和典型的Koebner樣銀屑病損害[5]。有研究報道，白芍總苷在125 mg/L時對角質(zhì)形成細胞的抑制作用最強，而且這一濃度的白芍總苷能夠最大程度抑制HaCaT細胞分泌VEGF[4]。張苑[6]研究發(fā)現(xiàn)，白芍總苷能夠降低銀屑病小鼠皮膚中VEGF mRNA表達。由此推測，白芍總苷可能通過抑制角質(zhì)形成細胞增殖和新生血管生成，達到治療銀屑病的目的。

2.2 免疫調(diào)節(jié)作用 銀屑病的發(fā)生、發(fā)展與免疫功能失調(diào)密切相關(guān)[7]。除皮膚中的角質(zhì)形成細胞外，免疫細胞及其細胞因子在銀屑病的發(fā)病機制中亦扮演了重要角色。一般認為，銀屑病真皮中樹突狀細胞和巨噬細胞產(chǎn)生IL-23，誘導Th1細胞等免疫細胞活化，并釋放IL-22、IL-6、TNF-α等炎癥細胞因子，這些炎癥細胞因子作用于角質(zhì)形成細胞，導致表皮角化過度、棘層肥厚等典型的銀屑病病理改變。有研究發(fā)現(xiàn)，白芍總苷的主要成分芍藥苷能夠抑制樹突狀細胞分化、成熟和功能，這為白芍總苷治療自身免疫性疾病提供了理論依據(jù)[1]。黃愛萍[8]研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α、IL-8在銀屑病的病理生理過程中發(fā)揮重要作用，這兩種細胞因子水平異?？赡芘c銀屑病的活動性有關(guān)；在口服甲氨蝶呤基礎(chǔ)上聯(lián)合白芍總苷治療后，TNF-α、IL-8水平明顯降低，提示白芍總苷可能通過調(diào)節(jié)TNF-α、IL-8水平而起到治療銀屑病的作用。Li等[9]研究發(fā)現(xiàn)，白芍總苷能夠通過下調(diào)p-STAT3、p-STAT1表達，抑制銀屑病Th17細胞分化和Th1細胞募集，從而減輕銀屑病樣皮損的免疫反應。郭洪飛等[10]報道，白芍總苷可通過抑制B淋巴細胞增殖進而影響體液免疫功能，從而達到治療銀屑病的目的。以上研究結(jié)果提示，免疫功能失調(diào)在銀屑病的發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用，白芍總苷能夠使銀屑病患者失衡的免疫功能趨向平衡，進而達到治療銀屑病的目的。

2.3 抗炎癥反應 銀屑病屬于慢性炎癥性皮膚病，其發(fā)病原因與T細胞和表皮細胞介導的慢性炎癥反應密切相關(guān)。有研究報道，降低促炎癥細胞因子水平能夠減輕銀屑病小鼠皮損處炎癥反應，進而改善皮損癥狀[11]。江浩波等[12]研究認為，白芍總苷能夠通過多個環(huán)節(jié)抑制免疫反應，通過調(diào)節(jié)Th1/Th2影響B(tài)淋巴細胞增殖，導致局部促炎癥細胞因子合成、分泌障礙，從而達到抗炎癥反應目的，繼而改善銀屑病皮損癥狀。林靜[13]研究亦發(fā)現(xiàn)，白芍總苷能夠通過調(diào)節(jié)銀屑病患者部分炎癥細胞因子水平，達到改善機體炎癥反應狀態(tài)的目的。以上研究表明，白芍總苷可通過多個途徑抑制機體炎癥反應，進而抑制銀屑病的發(fā)生、發(fā)展。但白芍總苷具體的抗炎癥反應機制尚不完全清楚，仍需進一步研究。

3 白芍總苷治療銀屑病的臨床應用

白芍總苷具有多種生物學效應，如抗炎、保肝、免疫調(diào)節(jié)等。近年研究發(fā)現(xiàn)，白芍總苷無論是單獨應用還是與其他藥物或物理療法聯(lián)合治療銀屑病，不僅療效確切，還能減少不良反應，提高患者治療依從性[2]。

3.1 單獨應用 陳星宇等[14]對32例尋常型銀屑病患者給予白芍總苷膠囊0.6 g口服，3次/d，連續(xù)治療8周，其治療有效率達到88%，治療期間未發(fā)生明顯不良反應，但該研究缺少陽性對照設計，結(jié)論并不可靠。郭洪飛等[10]將46例銀屑病患者隨機均分為對照組和實驗組，對照組給予紅霉素軟膏和硫磺軟膏外用，實驗組在此基礎(chǔ)上加用白芍總苷膠囊0.6 g口服，3次/d，連續(xù)治療8周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實驗組治療有效率明顯高于對照組，不良反應發(fā)生率明顯低于對照組，提示白芍總苷輔助治療銀屑病的臨床效果較好、不良反應較少。但以上研究病例數(shù)較少，尚需大樣本量研究進一步驗證。

3.2 聯(lián)合應用 Zheng等[1]回顧分析了30個隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，白芍總苷聯(lián)合其他藥物或物理療法治療銀屑病，不但能夠提高臨床療效，還能降低不良反應發(fā)生率。目前，臨床通常采用白芍總苷聯(lián)合維A酸類藥物或窄譜中波紫外線(NB-UVB)治療銀屑病[15]。

3.2.1 與維A酸類藥物聯(lián)合應用 阿維A治療銀屑病的臨床療效已得到廣泛認可，但其不良反應較多，單獨應用患者治療依從性較差。有研究證實，阿維A聯(lián)合其他藥物或物理療法治療銀屑病，臨床療效較好，不良反應較少，患者治療依從性較高[16]。陳黎等[17]研究發(fā)現(xiàn)，白芍總苷膠囊與阿維A膠囊聯(lián)合治療難治性銀屑病，能夠明顯抑制皮損處炎癥反應，有效控制皮損面積和嚴重程度，而且不良反應較少。Yu等[18]研究報道，白芍總苷與阿維A聯(lián)合應用不僅能提高銀屑病的治療有效率，還能減輕阿維A對肝臟的損傷。何秀娟等[19]系統(tǒng)評價了白芍總苷與阿維A聯(lián)合應用的臨床療效和不良反應，結(jié)果發(fā)現(xiàn)白芍總苷聯(lián)合阿維A能夠提高銀屑病的治療有效率，改善銀屑病面積與嚴重性指數(shù)(PASI)評分，同時降低肝功能異常、皮膚干燥、瘙癢等并發(fā)癥的發(fā)生率。以上研究結(jié)果表明，阿維A和白芍總苷在治療銀屑病方面具有協(xié)同作用，不僅能提高治療效果，還能降低不良反應發(fā)生率。

3.2.2 與NB-UVB聯(lián)合應用 李小靜等[20]將60例尋常型銀屑病患者隨機均分為對照組和實驗組，對照組采用NB-UVB照射治療，實驗組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合白芍總苷膠囊口服，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組治療后PASI評分均低于治療前，且實驗組治療后PASI評分低于對照組，實驗組治療總有效率明顯高于對照組。表明白芍總苷膠囊聯(lián)合NB-UVB治療尋常型銀屑病的臨床效果優(yōu)于NB-UVB單獨照射治療。凌雪梅等[21]Meta分析發(fā)現(xiàn)，白芍總苷聯(lián)合NB-UVB治療銀屑病在臨床有效率、PASI評分方面優(yōu)于NB-UVB或白芍總苷單獨治療，但與阿維A聯(lián)合NB-UVB治療銀屑病相比無統(tǒng)計學差異，而白芍總苷聯(lián)合NB-UVB治療銀屑病的不良反應發(fā)生率要低于阿維A聯(lián)合NB-UVB。因此，白芍總苷聯(lián)合NB-UVB治療銀屑病的臨床效果較好，不良反應較少，尤其長期應用能夠延長銀屑病緩解期，改善患者生活質(zhì)量。

3.3 與其他藥物聯(lián)合應用 有研究報道，白芍總苷聯(lián)合復方甘草酸苷片治療銀屑病，能夠有效減輕患者瘙癢癥狀和皮損面積，使患者皮膚逐漸恢復正常[22]。此外，白芍總苷聯(lián)合甲氨蝶呤治療重癥尋常型銀屑病有較好的臨床療效[23]。這些聯(lián)合治療方案對銀屑病治療具有一定參考價值，但臨床缺少多中心、大規(guī)模的臨床研究加以驗證。

綜上所述，銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病，主要病理特征是角質(zhì)形成細胞過度增殖、異常分化，并伴隨皮膚炎癥細胞浸潤和血管生成異常。白芍總苷能夠通過抑制角質(zhì)形成細胞增殖和新生血管生成以及免疫調(diào)節(jié)、抗炎癥反應等作用，達到治療銀屑病的目的。目前，白芍總苷無論是單獨應用還是與其他藥物或物理療法聯(lián)合治療銀屑病，不僅療效確切，還能減少不良反應，提高患者治療依從性，臨床應用前景廣闊。