李小玲，施滿香，劉曼，明厚昉，施冬冬，馮凌波

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障隊(duì)部第923醫(yī)院，廣西 南寧）

0 引言

排卵期腹痛指2次月經(jīng)之間排卵期出現(xiàn)的規(guī)律性腹痛[1]，是一種正常的生理反應(yīng)。正常育齡期女性月經(jīng)周期變化分為卵泡發(fā)育期，排卵期及黃體期，卵泡的發(fā)育時(shí)間因黃體期而穩(wěn)定，與月經(jīng)周期關(guān)系緊密，排卵一般發(fā)生在月經(jīng)中期即第14～16天，女生可以從以下3個(gè)方面判斷是否為正常的排卵期疼痛：一是疼痛呈規(guī)律性發(fā)作，大多為每月排卵期出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天；二是發(fā)作部位不定，有時(shí)為左下腹部，有時(shí)為右下腹部；三是疼痛通?？梢阅褪?，經(jīng)休息后可自行緩解[2-3]。一般兩個(gè)卵巢是交替排卵，每月排卵一次，所以排卵期腹痛也是周期性的每月發(fā)生一次。本院于2018年3月30日收治1例排卵期腹痛患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者黃某，女性，35歲，未婚未育，否認(rèn)有性生活史。因“反復(fù)下腹疼痛15年，再發(fā)6小時(shí)”來急診，15年前無明顯誘因出現(xiàn)下腹疼痛，于月經(jīng)中期起每月規(guī)律性發(fā)作1次，疼痛部位左右下腹均可出現(xiàn)，為持續(xù)性鈍痛，程度可忍受，每次持續(xù)3～6小時(shí)，伴冷汗，面色蒼白，無畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛、血尿等不適，曾在多家醫(yī)院就診考慮“盆腔炎、子宮附件炎、子宮內(nèi)膜炎”等，給予抗炎、止痛等治療，腹痛癥狀可緩解但仍每月反復(fù)發(fā)作，工作、學(xué)習(xí)受到影響。6小時(shí)前患者午休時(shí)下腹疼痛再發(fā)，經(jīng)休息后不緩解，遂于2018年3月30日20點(diǎn)10分來我院急診科就診。平素體健，月經(jīng)周期初潮13歲/4～5天/末次月經(jīng)結(jié)束時(shí)間2018年3月16日，經(jīng)量、顏色正常，無痛經(jīng)，經(jīng)期規(guī)律，白帶正常。查體：生命體征正常，步行入科，急性痛苦面容，問答切題，查體配合，心肺查體無特殊，腹平軟，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹無包塊，下腹部輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血清HCG、血清淀粉酶、尿常規(guī)未見明顯異常。腹部彩超、子宮及附件彩超未見異常。治療上于2018年3月30日20點(diǎn)30分予復(fù)方雙氯芬酸鈉止痛，間苯三酚、山莨菪堿解痙，效果不佳。請(qǐng)婦科會(huì)診后，婦科查體未見異常。婦科會(huì)診后考慮子宮內(nèi)膜炎可能，于2018年3月31日00點(diǎn)20分予左氧氟沙星+替硝唑抗炎治療，腹痛無明顯緩解，至2018年3月31日06時(shí)患者感腹痛逐漸消失并出院，2018年4月2日電話隨訪患者訴已無腹痛不適發(fā)作。

對(duì)于案例的體會(huì)：本案所示腹痛，輔助檢查及婦科檢查均無足夠證據(jù)支持炎癥診斷，該患者未婚未育，無性生活史，月經(jīng)中期規(guī)律性腹痛達(dá)15年，既往多次診斷“盆腔炎、附件炎”，常規(guī)的抗炎、鎮(zhèn)痛效果不佳，病情可隨時(shí)間推移自行緩解。因此診斷該患者為1例排卵期腹痛癥。該類病人通常為年輕女性，一些疼痛敏感的女性因腹痛影響生活、學(xué)習(xí)和工作，甚至出現(xiàn)擔(dān)憂、焦慮，多數(shù)以劇烈腹痛來急診，患者及醫(yī)務(wù)人員常高度重視，但臨床上該類疾病仍極易誤診。

2 討論

排卵期腹痛原因尚不清楚，目前常認(rèn)為引起這種腹痛的機(jī)制主要有兩種觀點(diǎn)。一是排卵過程中，卵泡膜和卵巢包膜破裂，卵泡液對(duì)附近腹膜刺激，引起腹痛，一般情況下因排卵時(shí)卵巢破口只有1mm左右，且出血量非常少，絕大多數(shù)女性不會(huì)出現(xiàn)排卵期腹痛，這種腹痛只有在卵巢裂口大出血量多時(shí)才會(huì)出現(xiàn)[2]。二是由于成熟卵泡分泌前列腺素，引起平滑肌收縮促使排卵，造成輸卵管和子宮收縮而引起的腹部疼痛，通常程度較輕微，持續(xù)數(shù)小時(shí)至兩三天不等，一般不需要治療，需要指出的是，排卵期腹痛并不一定是排卵痛[4]。正常子宮內(nèi)膜，在月經(jīng)前期合成前列腺素的能力增強(qiáng)，，而在排卵期時(shí)前列腺素合成能力最低，本例患者腹膜刺激的表現(xiàn)并不明顯，在使用抗生素、非甾體消炎止痛、解痙等藥物的情況下，腹痛效果仍然不佳，筆者懷疑可能是由于部分病人5-脂肪氧化酶通路活性增強(qiáng)，使白三烯合成增加，形成強(qiáng)有力的縮血管物質(zhì)而引起腹痛，這樣也可以解釋為什么部分病人對(duì)非甾體消炎藥無效。

排卵期腹痛需要與盆腔炎、附件炎、卵巢黃體破裂出血等婦科疾病鑒別。在盆腔器官炎癥中，以輸卵管炎最常見，由于解剖部位相互鄰近的關(guān)系，往往輸卵管炎，卵巢炎、盆腔腹膜炎同時(shí)并存且相互影響。但總的來說常需采用抗生素藥物結(jié)合其他輔助療法進(jìn)行治療[5-6]。卵巢黃體破裂發(fā)病一般在月經(jīng)周期的第20～26天。雙合診盆腔觸痛極為明顯，結(jié)合月經(jīng)病史，多可做出診斷。如有性交后發(fā)病史，則可能性更大。有保守和手術(shù)兩種治療方法，因反復(fù)出血機(jī)會(huì)較小，一旦病情穩(wěn)定后，在嚴(yán)密觀察下保守治療成功可能較大。如經(jīng)腹腔鏡檢查證實(shí)本病診斷，則保守治療更具信心[7]。

目前對(duì)于排卵期腹痛的治療，非甾體消炎藥及口服避孕藥的出現(xiàn)，使得該病的發(fā)病率大為減少。根據(jù)有關(guān)資料：米非司酮既能通過作用于垂體抑制FSH、LH的釋放，又能直接作用于卵巢延遲排卵，溶解黃體，使孕激素減少[8]，從而達(dá)到緩解患者腹痛癥狀，但其療效是否確切，長(zhǎng)期服用藥物有無副作用等，需要系統(tǒng)的研究和長(zhǎng)期觀察[9]。且因價(jià)格昂貴，在應(yīng)用中受到一定的限制，李祥云[1]等在中醫(yī)藥治療排卵期腹痛方面已經(jīng)有了很好的效果。因排卵期腹痛是一種正常的生理反應(yīng)，故臨床上應(yīng)向患者詳細(xì)解釋病情以消除患者緊張、焦慮情緒，向患者宣傳保持個(gè)人衛(wèi)生，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及過冷刺激。平時(shí)加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)；避免不潔性生活史，注意避孕，盡量避免宮腔操作；定期行婦科普查，早起發(fā)現(xiàn)婦科疾病，并接受正確的指導(dǎo)和治療。

排卵期腹痛與盆腔炎、附件炎、卵巢黃體破裂出血等婦科婦科疾病臨床表現(xiàn)類似，故在臨床上極易被誤診。因此，應(yīng)詳細(xì)詢問月經(jīng)史及腹痛與月經(jīng)周期的關(guān)系，以利于鑒別診斷。