季一洲，周家程

（1.常熟市梅李人民醫(yī)院，江蘇 蘇州；2.南京中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，江蘇 南京）

1 病例資料

患者孫某，女，42歲。因：“呃逆伴心悸間作半年余?！眮砦铱凭驮\。

2019-03-04初診：患者去年夏季艾灸兩月后出現(xiàn)反復呃逆頻頻伴心悸間作、胸悶心慌。自述心中有如墜墜不安，悶悶不樂。傍晚時段自覺手足心發(fā)燙，口唇發(fā)干起皮，上唇腫脹，五心煩熱，進食冷飲時腹中冷痛，呃逆加劇。患者半年來往來于江蘇省人民醫(yī)院與江蘇省中醫(yī)院就診，查血常規(guī)、13-C尿素呼氣試驗、空腹血糖、心肌酶譜、甲功、24h動態(tài)心電圖、胃鏡、甲狀腺彩超等均未見明顯異常，乳腺彩超示：1.雙側乳腺增生。2.左側乳腺導管擴張，BI-RADS 2類。經口服倍他樂克及中藥治療后癥狀未見明顯緩解，遂于我科求診。刻下：二便常，夜寐不安，入睡后干咳。舌質淡嫩，舌尖紅，脈滑。既往有慢性胃炎病史?；颊咭蛳募景倪^度，反受“火毒”之邪，耗傷心脾之陽。診為：呃逆，寒熱錯雜證。處方：黃連湯加減。

姜半夏 9g、黃連 3g、焦梔子 9g、桂枝 6g、茯苓 30g、炙甘草6g、大棗 9g、瓜蔞皮 10g、枳殼 10g、桔梗 6g、仙鶴草 30g、杏仁6g、柏子仁 10g、酸棗仁 10g、生龍骨（先煎）15g、生牡蠣（先煎）15g、厚樸9g。7劑，水煎服，一日一劑，日二服。

2019-03-11復診：患者呃逆癥狀已大緩，仍感胸悶心悸，悶悶不樂，睡眠改善，但仍于傍晚起自覺發(fā)熱，入夜尤甚。乏力納差，口燥鼻干，鼻道灼痛，口唇起皮可撕開。舌質嫩，舌尖紅，苔微膩，脈弦滑。處方：原方（2019-03-04）+太子參10g、淡豆豉9g、桑葉15g、枇杷葉10g。7劑，水煎服，一日一劑，日二服。

2019-03-18三診：患者諸癥大緩，呃逆癥狀已消失，睡眠改善，入夜發(fā)熱癥狀已消失。仍感咽喉部干燥不適，余無明顯不適，食欲改善，二便常。舌質嫩，舌尖微紅，苔薄白，脈弦。原方（2019-03-11）+春柴胡9g、白芍6g。7劑，水煎服，一日一劑，日二服。

2 討論

患者因聽信艾灸館對于中醫(yī)“春夏養(yǎng)陽”預防保健理論作用的夸大宣傳，于2018年夏季持續(xù)于艾灸館進行艾灸保健兩月余。因患者素體本虛，而艾性純陽，“火與元氣不兩立”[1]，壯火食氣，火熱之邪耗傷心脾陽氣，損傷人體元氣，以致陽氣浮散于外?！瓣柌蛔阏撸幫鶑闹?。”體內心脾陽氣不足，陰邪往從，陰陽相搏于內，形成寒熱錯雜、虛實夾雜之證。加之前醫(yī)以“腹中冷痛”而誤用丁香、附子、炮姜、吳茱萸等辛甘大熱之品，陽氣因過度耗散而浮盛隔據(jù)于外，入夜陽氣收斂而不能入陰，故而發(fā)熱甚。心陽不足，陰火上沖，發(fā)為心悸，似奔豚狀。脾陽不足，胃失和降，沖氣上逆，發(fā)為呃逆?；颊呱蠠嵯潞?，火不歸元，陰陽搏結于內發(fā)為腹痛，進食冷飲后加重。病程日久，患者焦慮難安，悶悶不樂，肝氣郁結，郁而化火，邪熱更甚，煎灼上焦清竅，口燥唇焦。法當收斂浮盛之陽，調和體內陰陽，以使陰陽升降有序，五臟調和?！秱摗穂2]云：“傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之?！秉S連湯平調寒熱，和胃降逆?？芍紊蠠嵯潞?，嘔吐腹痛。又云：“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之?！惫鹬θド炙帨扇リ幫?，以治胸陽不展，氣上沖胸。正如《傷寒論方解》[3]所言：“太陽經，經醫(yī)誤投瀉下劑后，頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風等證未解，既未成痞，亦未結胸，心下不痞硬，按之亦不痛，但覺氣上沖胸，胸滿而微悶，脈緊躁而并居寸口，關尺部在相形之下反覺不鼓指?！避蜍咝尤矢什轀珵榻饏T方，可舒展胸陽，治胸中氣塞，短氣。張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》曾以定心湯治療心悸一例，今取定心湯之義，以方中三藥，酸棗仁保其氣、柏子仁養(yǎng)其血、生龍牡安其神[4]。桂枝亦可平沖降逆與仙鶴草配伍，為臨床上治療心悸怔忡常用之對藥。并用梔子厚樸湯以治“心煩腹?jié)M，臥起不安”[2]。本方以黃連湯為主方，合用桂枝去芍藥湯和茯苓杏仁甘草湯，共奏調和內外陰陽之功。方中用黃連、生梔子上清胸中之熱，桂枝行氣，上溫心陽，下溫中焦之寒，半夏、厚樸和胃降逆，使寒熱和調，中焦得和，陰陽升降復常，痛嘔自愈。用茯苓、瓜蔞皮、枳殼、桔梗、杏仁理氣寬胸，舒展胸中陽氣。酸棗仁、柏子仁、生龍牡、仙鶴草安神定悸，收斂浮陽。炙甘草、大棗顧護胃氣，調和諸藥。二診呃逆已緩，上下陰陽相順，但陰液已傷，故加用太子參、桑葉、枇杷葉、淡豆豉以清燥救陰。三診已大痊，效不更方，原方加柴芍疏肝養(yǎng)血，原方續(xù)服。