樊燕鑫，環(huán)大維，夏天衛(wèi)，劉金柱，施樂，張超，沈計(jì)榮

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京）

0 引言

沈計(jì)榮教授是國際ARCO協(xié)會中國區(qū)常委、中國中西醫(yī)結(jié)合骨關(guān)節(jié)病學(xué)組副組長、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會骨傷科專業(yè)副主任委員。沈教授臨證三十載，尤擅中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)，經(jīng)驗(yàn)頗豐，見解獨(dú)特，總結(jié)了一套中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)理論指導(dǎo)下的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。筆者有幸跟師侍診，受益匪淺?，F(xiàn)將沈教授中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)理論指導(dǎo)下人工關(guān)節(jié)置換的學(xué)術(shù)思想簡介如下。

1 論治思路

“加速康復(fù)外科”理念依據(jù)循證醫(yī)學(xué)，提出優(yōu)化圍手術(shù)期患者綜合管理的觀點(diǎn)，以減少手術(shù)所致應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥，達(dá)到加速術(shù)后康復(fù)的目的。具體包括選擇合適的麻醉方法、微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)、術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛、強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)等內(nèi)容[1]。加速康復(fù)外科由多學(xué)科協(xié)作共同完成[2]，已有研究證明其在手術(shù)中及圍術(shù)期的運(yùn)用確切有效[3]，但是仍存在以下問題：（1）患者早期出院的安全性仍有爭議，存在為追求縮短住院時(shí)間而讓患者不安全出院的情況。（2）嚴(yán)重的藥物副作用：為減少應(yīng)激使用的糖皮質(zhì)激素可能會抑制機(jī)體的免疫力，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)[4]；非甾體類藥物可能引起胃腸道反應(yīng)、腎損害等[5]。

針對上述第一個(gè)問題，沈計(jì)榮教授結(jié)合其豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)與研究，摸索出一套有利于患者快速康復(fù)的手術(shù)技術(shù)。目前全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期下地較為困難，沈計(jì)榮教授在全國率先行經(jīng)直接前路入路人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（DAA）。沈師指出直接前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)通過神經(jīng)、肌肉、血管的間隙直達(dá)髖關(guān)節(jié)，可避免傳統(tǒng)后外側(cè)入路患者術(shù)后的長期臥床，有利于早日安全出院[6,7]，是最有利于實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)目的的人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)式[8]。此外，圍手術(shù)期患者各項(xiàng)指標(biāo)的控制對于術(shù)后加速康復(fù)有重要意義。沈教授著重調(diào)整患者圍術(shù)期血糖、血壓、凝血指標(biāo)等。高血壓患者視其高血壓分級及危險(xiǎn)因素予控制血壓，輕、中度高血壓患者可進(jìn)行手術(shù)，重度及以上高血壓患者于緩慢降低血壓，且于術(shù)前停用RASS抑制劑及利尿劑，可續(xù)用β受體阻滯劑。糖尿病患者或術(shù)前發(fā)現(xiàn)血糖偏高患者于術(shù)前評估糖化血紅蛋白水平，HbA1c≤7%提示糖尿病患者血糖控制良好，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較低，可行關(guān)節(jié)置換術(shù)；HbA1c＞8.5 %則不宜手術(shù)。圍術(shù)期將原有降糖方案過渡至胰島素，手術(shù)當(dāng)天停用口服降糖藥及非胰島素注射劑，根據(jù)患者情況聯(lián)合使用短效胰島素及中長效胰島素，術(shù)前減少不必要的長時(shí)間禁食以穩(wěn)定血糖，禁食期間監(jiān)測血糖，必要時(shí)靜脈注射含糖液體，將圍術(shù)期患者血糖控制在7.8mmol/L-10.0mmol/L。術(shù)后繼續(xù)泵注胰島素24h以上，根據(jù)患者進(jìn)食調(diào)整胰島素用量。在多模式鎮(zhèn)痛的原則下，沈教授于術(shù)前對患者進(jìn)行疼痛宣教，予COX-2抑制劑超前鎮(zhèn)痛；術(shù)中予羅哌卡因等混合制劑于切口周圍局部注射鎮(zhèn)痛；術(shù)后使用延胡索粉劑聯(lián)合患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)行疼痛管理。延胡索粉劑除鎮(zhèn)痛作用外，尚有明顯鎮(zhèn)靜催眠作用。本藥毒性低，安全性大，無成癮性，非麻醉性鎮(zhèn)痛藥。為防止術(shù)后下肢深靜脈血栓，沈主任于關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)應(yīng)用阿司匹林等抗凝藥物，術(shù)后6-8h或停止出血者開始應(yīng)用抗凝藥物，術(shù)后8h仍出血者延遲到12h，12h仍出血者延遲到24h。

針對上述第二個(gè)問題，沈計(jì)榮教授多采用中醫(yī)手段?！爸嗅t(yī)快速康復(fù)外科”理論是當(dāng)下的熱點(diǎn)[9-11]。沈教授中醫(yī)加速康復(fù)外科思想源于中醫(yī)經(jīng)典中的康復(fù)理論?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“故圣人雜合以治，各得其所宜。故治所以異，而病皆愈者，得病之情，知治之大體也。”在整體觀指導(dǎo)下，張仲景十分強(qiáng)調(diào)方藥、針灸在康復(fù)中的作用。藥物康復(fù)以“補(bǔ)不足，損有余”為其原則，在辨證的前提下以方藥來增強(qiáng)正氣，提高自我調(diào)節(jié)能力，祛除邪氣，使陰陽自和、津液自和。并且張仲景主張通過針刺溫灸一定的穴位激發(fā)體內(nèi)氣血運(yùn)行使正氣充盛經(jīng)氣流暢陰陽調(diào)諧達(dá)到康復(fù)效果。血痹證宜針引陽氣。針刺可引動陽氣，陽氣行邪氣去，血脈暢通，血痹可愈。跌跟病行走不便功能障礙刺喘入二寸。針刺腓腸肌上的承山穴，通調(diào)經(jīng)絡(luò)，運(yùn)行經(jīng)氣，恢復(fù)其行走功能。

在中醫(yī)快速康復(fù)外科方面，沈計(jì)榮教授根據(jù)患者的癥狀，常在手術(shù)前后予以中藥煎劑口服、中藥熏洗方熏洗、撳針埋針、穴位貼敷（合谷、曲池）等方法加速患者的康復(fù)。我們臨床按照沈師方法，可在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中實(shí)現(xiàn)“三不”：不插氣管、導(dǎo)尿管與引流管，患者可在術(shù)后當(dāng)天下地。沈計(jì)榮教授指出在圍手術(shù)期綜合應(yīng)用中醫(yī)藥，根據(jù)患者所處不同階段采取個(gè)體化診療，與自身生理狀態(tài)相符，可顯著地減少其手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥。

目前關(guān)節(jié)外科患者以股骨頭壞死與骨性關(guān)節(jié)炎多見。對于骨性關(guān)節(jié)炎患者，沈教授臨證多擇溫腎宣痹湯。此方乃江蘇省中醫(yī)院骨傷科老主任諸方受教授傳下的名方[22,23]。方用淡附片 10g、川桂枝 10g、制狗脊 10g、北細(xì)辛 6g、茯苓 12g、生薏苡仁 15g、廣木香 10g、明天麻 10g、山萸肉 10g、澤瀉 10g、炒白術(shù)10g、生甘草10g。方中淡附片、桂枝二藥為君，助陽化氣，溫經(jīng)散寒止痛；狗脊祛風(fēng)除濕，補(bǔ)益肝腎；澤瀉滲濕宣痹；茯苓、薏苡仁健脾利濕；白術(shù)、天麻益氣健脾，祛風(fēng)通絡(luò)；木香行氣止痛；山萸肉滋腎填精；細(xì)辛加強(qiáng)止痛之效力；甘草調(diào)和諸藥，緩急止痛。全方共奏溫補(bǔ)腎陽、宣痹通絡(luò)、除濕散寒止痛之功[22,23]。中藥熏洗方熏洗（海桐皮15g，鳳仙透骨草15g，伸筋草 15g，紅花 10g，川牛膝 10g，艾葉 10g，海風(fēng)藤 15g，絡(luò)石藤 15g，油松節(jié) 15g，木瓜 15g，桂枝 10g，炒桑枝 10g），先熏后洗。一般一次七副，一副藥可用三天。 對于股骨頭壞死患者，沈教授臨證常擇溫腎宣痹湯，此外亦多用補(bǔ)腎活血湯或八珍湯[12]。補(bǔ)腎活血方來源于中醫(yī)經(jīng)典醫(yī)籍《傷科大成》中的經(jīng)方，以“腎主骨，生髓”、“血行則瘀自去”等中醫(yī)理論為依據(jù)，在前期臨床研究中沈教授對藥方進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，藥方成分包括熟地 12g、肉桂 12g、獨(dú)活 10g、桑寄生 10g、淫羊藿 10g、補(bǔ)骨脂 10g、當(dāng)歸 10g、丹參 12g、川芎 10g、牛膝 12g、沒藥 10g、乳香10g、白12g、甘草6g。方中熟地，肉桂二藥補(bǔ)腎活血為君；淫羊藿、補(bǔ)骨脂、牛膝補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨，獨(dú)活、桑寄生祛風(fēng)除濕，當(dāng)歸、丹參補(bǔ)血活血、化瘀止痛，川芎、乳香、沒藥活血祛瘀、通絡(luò)止痛，共為臣藥；白術(shù)補(bǔ)脾燥濕為佐；甘草調(diào)和諸藥為使，全方共奏補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨、活血化瘀止痛的功效 。對于腎陽虧虛明顯者，沈師多重用肉桂，此藥甘熱氣厚，善于溫補(bǔ)腎陽，能夠引火歸原；對于腎陽虧虛不顯者，沈師易肉桂為桂枝，此藥甘溫氣薄，善于溫通，能夠補(bǔ)腎活血。該方長期用于江蘇省中醫(yī)院骨傷科臨床，可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，加速死骨吸收和新骨形成，有利于患者加速康復(fù)。DAA手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中出血量較傳統(tǒng)后外側(cè)入路無明顯優(yōu)勢[12,16,17]。八珍湯也被稱為八珍散，在現(xiàn)存古籍中，“八珍湯”一名最早見于元代《瑞竹堂經(jīng)驗(yàn)方》，用于治療久病失治，病后失血過多所導(dǎo)致的氣血兩虛之證。明代醫(yī)家薛己在著作《正體類要》中稍微調(diào)整了此方劑量。沈主任的方中一般用黨參15g，熟地15g，當(dāng)歸10g,茯苓10g，白芍12g，白術(shù)12g，炙甘草6g，此方治療因外傷失血過多導(dǎo)致的氣血兩虛。八珍湯氣血雙補(bǔ)，同時(shí)兼有活血化瘀之功，已有研究表明其可顯著改善術(shù)后貧血[12,18,19]?，F(xiàn)代藥理研究表明八珍湯及其組分可刺激小鼠骨髓細(xì)胞增殖分化，提高促紅細(xì)胞生成素水平[12,20,21]。這均有利于患者的加速康復(fù)。

2 案例

患者李某,女,71歲, 8年前無明顯誘因下出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，以左膝明顯，勞累及受涼后癥狀加重，休息后稍緩解，未就診，近2周來患者雙膝關(guān)節(jié)疼痛加劇，右膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，影響日常生活，遂至我院門診就診，查膝關(guān)節(jié)磁共振平掃示：左股骨下段、脛骨平臺小囊變；左膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板后角變性；左膝關(guān)節(jié)少量積液；右股骨下端、脛骨平臺及髕骨小囊變；右膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)半月板前后角變性；右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷可能，右膝關(guān)節(jié)少量積液。現(xiàn)為求進(jìn)一步治療，以“膝關(guān)節(jié)?。p膝骨性關(guān)節(jié)炎伴屈曲畸形）”于2019年07月經(jīng)門診收治入院。左膝關(guān)節(jié)無明顯腫脹，表面皮膚溫度正常，左側(cè)直腿抬高實(shí)驗(yàn)（-），左膝髕骨活動度可，磨髕試驗(yàn)（-），內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛（+）,外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛（-）、左膝關(guān)節(jié) ROM：0°-20°-90°；右膝關(guān)節(jié)無明顯腫脹，表面皮膚溫度正常，右側(cè)直腿抬高實(shí)驗(yàn)（-），右膝髕骨活動度可，磨髕試驗(yàn)（-），內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛（+），外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛（-），右膝關(guān)節(jié) ROM：0°-20°-90°。既往“高血壓病”病史20余年，平素服用“拜新同、安內(nèi)喜”控制血壓，血壓控制不佳；既往“房顫”病史4年，平素服用“拜阿司匹林、倍他樂克”?；颊呷朐汉蠹葱袚遽?、埋針、穴位貼敷（合谷、曲池）、中藥煎劑口服（淡附片10g、川桂枝10g、制狗脊10g、北細(xì)辛6g、茯苓12g、生薏苡仁15g、廣木香10g、明天麻 10g、山萸肉 10g、澤瀉 10g、炒白術(shù) 10g、生甘草 10g）、中藥熏洗方熏洗（海桐皮15g，鳳仙透骨草15g，伸筋草15g，紅花 10g，川牛膝 10g，艾葉 10g，海風(fēng)藤 15g，絡(luò)石藤 15g，油松節(jié)15g，木瓜15g，桂枝10g，炒桑枝10g），并于7月22日由沈師主刀在全麻下行右人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)中“三不”：不插氣管、不插導(dǎo)尿管、不插引流管。術(shù)中取右膝前正中切口，長約13cm，依次切開皮膚，皮下及筋膜，沿髕旁內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，并沿股直肌肌腱內(nèi)三分之一處切開，將股直肌牽向外側(cè)，切除髕上囊及周圍滑膜組織，將髕骨外翻，去除髕骨骨贅及部分髕下脂肪墊，電燒髕周去神經(jīng)化處理。屈曲暴露膝關(guān)節(jié)，術(shù)中見右膝內(nèi)側(cè)半月板斷裂滑向后側(cè)，內(nèi)側(cè)脛骨平臺及股骨關(guān)節(jié)軟骨面破壞明顯。切除前后交叉韌帶及殘留半月板，清除股骨內(nèi)外髁及脛骨內(nèi)外髁增生骨贅，股骨遠(yuǎn)端開槽，取外翻6度做股骨遠(yuǎn)端標(biāo)準(zhǔn)截骨，做脛骨近端標(biāo)準(zhǔn)截骨，松解內(nèi)側(cè)副韌帶淺層及后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，測試伸直間隙平衡，平衡器插入撐開，測得股骨外旋3度，測股骨大小3號，脛骨為2號，做股骨四合一股骨截骨，清除股骨后側(cè)骨贅，做股骨髁間凹成形，安裝假體試模，檢查下肢力線好，做脛骨髓內(nèi)成形，沖洗關(guān)節(jié)腔，測量髕骨厚度18mm,切除髕骨5mm,于髕骨殘留面上鉆三孔，測大小29mm,0.25%羅哌卡因鎮(zhèn)痛藥水膝關(guān)節(jié)周圍深部封閉注射。攪拌骨水泥，分別安裝2號脛骨假體，3號股骨假體, 29mm髕骨假體。安裝11mm聚乙烯內(nèi)襯，骨蠟條填塞脛骨結(jié)節(jié)附近固定釘釘?shù)?，檢查關(guān)節(jié)屈伸活動度及松緊合適、內(nèi)外張力相等。抬高右膝，松止血帶，充分止血，脈沖槍反復(fù)沖洗傷口，依次縫合關(guān)節(jié)囊、皮下、皮膚，彈力繃帶包扎。術(shù)后安返病房，予一級護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)、指脈氧監(jiān)測6h，觀察切口滲血及患肢末梢血運(yùn)，患肢彈力繃帶固定、予患者術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)冰敷幫助消腫。予頭孢硫瞇2.0mg靜滴q12h預(yù)防感染。泮托拉唑40mg靜滴qd保護(hù)胃黏膜。氨溴索120mg靜滴qd，防止全麻后呼吸道并發(fā)癥發(fā)生。邁之靈片150mg口服bid消除水腫。帕瑞昔布鈉40mg靜推q12h鎮(zhèn)痛治療。術(shù)后4小時(shí)，患者即可下地行走。7月29日，患者同法行左人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后4小時(shí)，患者即可下地行走。至8月3日患者雙膝關(guān)節(jié)恢復(fù)良好，雙膝關(guān)節(jié)活動度0°-0°-100°，予以出院。術(shù)后三個(gè)月隨訪，雙膝關(guān)節(jié)活動度 10°-0°-100°，左膝 Harris評分90分，右膝Harris評分88分。

3 總結(jié)

加速康復(fù)外科是最新科學(xué)技術(shù)。綜上所述，沈計(jì)榮教授運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)理論指導(dǎo)人工關(guān)節(jié)置換取得了較為滿意的臨床療效。希望通過本文的分享，能為讀者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)的臨床實(shí)踐提供新思路。