溫立萍，寇子祥

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津）

0 引言

中醫(yī)治療黃疸歷史悠久，早在秦漢時(shí)期，馬王堆漢墓出土的《陰陽十一脈灸經(jīng)》，就已經(jīng)有“目黃”癥狀的記載。[1]隨后《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》相繼問世，逐漸形成黃疸論治系統(tǒng)的理論基礎(chǔ)。到了魏晉隋唐時(shí)期，載有黃疸相關(guān)病名、方劑的著作大量涌現(xiàn)，其中最為代表的當(dāng)屬《備急千金要方》（簡稱《千金方》）。此書為唐代著名醫(yī)家孫思邈所著，大約成書于652年。該書卷十有“傷寒發(fā)黃第五”一節(jié)，包括論1首，證 5條，方 34 首，其后附有灸圖三首，因此，考察此書對研究此前黃疸的發(fā)展具有重要的意義。

仲景將黃疸分論，作黃疸、谷疸、酒疸、黑疸、女勞疸五疸，孫思邈將黑疸改為黃汗，并描述了五疸之病機(jī)，雖疾病起因不同，但此時(shí)皆為陽氣外越，正氣虛弱，水寒之氣容易侵襲，若再“卒入水中”，水濕之邪停于肌腠，衛(wèi)氣郁阻，久則濕熱氤氳，發(fā)為黃疸。下文通過五疸分述，并與仲景《金匱要略》中五疸治法做對比，來展示《千金方》中的創(chuàng)新之處。

1 黃汗

《金匱要略》（以下簡稱《金匱》）里最早出現(xiàn)“黃汗”，并用芪芍桂酒湯及桂枝加黃芪湯治療黃汗，《千金方》沿用此二方，區(qū)別在于：前者重用黃芪為君，并加苦酒以斂汗，治療周身汗出，表氣已虛者；后者用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，另加黃芪走表祛濕，治療汗出不透，腰以上有汗，腰以下無汗者。

2 黃疸

《千金方》中治黃疸方，共21首，分為內(nèi)服方20首，外用方1首，內(nèi)服方按治法不同又大致分為祛濕退黃、通腑退黃、吐下兼施、解表退黃四種。對于祛濕退黃法，又可分為利濕、燥濕、溫陽逐濕、溫化寒濕四種。

2.1 祛濕退黃

2.1.1 利濕

孫思邈繼承了仲景名方-茵陳湯，更名為茵陳湯下之方。此方雖藥不過三味，卻配伍嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精當(dāng)。方中用梔子與茵陳相配，加強(qiáng)其清熱利濕之功；大黃既能泄熱通便退黃又可活血化瘀，推陳致新，三藥合用，使瘀熱濕濁從小便排泄。臨床需觀察小便的性狀來判斷療效，后世沿用至今。

2.1.2 燥濕

孫思邈首創(chuàng)三黃散，治療身體面皆黃，方中大黃黃芩黃連等量，芩連合用主瀉，瀉火解毒，清熱燥濕；大黃主攻，逐癖通經(jīng)；二者合用，攻泄兼施，直祛其黃?，F(xiàn)代臨床中廣泛應(yīng)用于中醫(yī)內(nèi)外科及獸藥等方面的三黃散，是在本方的基礎(chǔ)上，用黃柏代替黃芩或黃連所成，療效甚佳[2]。

2.1.3 溫陽逐濕

《千金方》首創(chuàng)秦椒散。用秦椒之辛烈溫化寒凝，瓜蒂之苦寒逐濕除寒，寒溫并用。

2.1.4 溫化寒濕

孫思邈在繼承前任思想的基礎(chǔ)上，提出了黃疸之寒證，用溫陽化濕法來退黃，如五苓散。此方雖為治療膀胱氣化不利之蓄水證經(jīng)方，此處卻用來治療黃疸，擴(kuò)大了五苓散臨床應(yīng)用范圍，同時(shí)為后世陰黃理論的提出奠定了基石。

2.2 通腑退黃

《金匱》用通腑瀉下法-大黃硝石湯治療黃疸。《新修本草》：“此（硝石）即芒硝是也?！薄肚Ы鸱健分醒赜么朔?，更名“大黃黃柏梔子芒硝湯”。此方藥力清泄較猛，在臨床運(yùn)用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，本虛標(biāo)實(shí)者切勿投用此方。

《千金方》另創(chuàng)大黃丸方治療黃疸，全方僅二味藥，葶藶子，行氣祛痰、瀉肺利水，瀉肺經(jīng)陽分之氣閉；大黃推陳出新、通腑降濁，瀉脾胃陰分之血閉；肺與大腸相表里，二者相配，陰陽氣血同調(diào)，提壺揭蓋，通腑之力更專，后世學(xué)者在中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上加上此配伍治療急性腦出血，療效明顯[3]。

2.3 吐下兼施

《黃帝內(nèi)經(jīng)·陰陽應(yīng)象大論》云：“其高者，因而越之”，張仲景勤求古訓(xùn)，把涌吐之法運(yùn)用于治療黃疸，主張用瓜蒂散治療。而《千金方》是用苦參散下之方治療。用苦參、三黃竣攻濕熱；瓜蒂佐苦參，涌吐于上；葶藶佐大黃，降泄于下，上下開通，生生之力得以恢復(fù)，津液方得灌充。

2.4 解表退黃

《金匱》載麻黃連翹赤小豆湯治療黃疸，《千金方》收錄此方，用麻黃、杏仁、生姜解表發(fā)汗以散在表之寒，連翹、赤小豆、生梓白皮清利小便以泄在里之熱，取“開鬼門，潔凈府”之意，濕熱既除，身黃得退；另作麻黃淳酒湯方，麻黃淳酒，二者皆走表，麻黃使?jié)駸釓暮苟ⅲ瑥哪蚨?，濕去熱散，淳酒激發(fā)人體內(nèi)陽氣，助麻黃解表。

2.5 外治法

《千金方》中內(nèi)服法治療黃疸是在《金匱》基礎(chǔ)上發(fā)展而來，外用法則是開創(chuàng)了黃疸治療的先河，記載了外用藥物治下篩納著鼻孔的搐鼻法，與此同時(shí)也強(qiáng)調(diào)用藥安全。

3 谷疸

谷疸多是由于脾虛、食谷不化、濕熱蘊(yùn)結(jié)導(dǎo)致的，《金匱》用茵陳蒿湯治療濕熱俱盛之谷疸，《千金方》創(chuàng)勞疸谷疸丸方，以苦參三兩，龍膽一兩，末之，以牛膽和為丸，考慮到此三藥均為燥濕苦寒之品，故先食以麥粥以固護(hù)胃氣。

4 酒疸

酒疸是由嗜酒無度所致，治療上因勢利導(dǎo)，“脈浮者先吐之，沉弦者先下之”，仲景用枳實(shí)大黃梔子豉湯治療酒疸屬熱者，孫思邈沿用此方，同時(shí)提出本方亦治痰飲作祟之酒疸；另創(chuàng)半夏湯，治脾胃內(nèi)痰所致“酒癖蔭胸，心脹滿”，全方消補(bǔ)兼施，以祛脾胃痰涎為主。

5 女勞疸

女勞疸病機(jī)為腎虛有熱，《千金方》繼承《金匱》的方法，用硝石礬石散治療，硝石即火硝，入血分消瘀活血，礬石入氣分，化濕利水，加以大麥粥汁調(diào)服。如病發(fā)展至后期，出現(xiàn)腹?jié)M，為脾腎兩敗之象，難治也，用滑石、石膏等分治下篩，極利小便，利則瘥。

6 針灸黃疸法

除了外治法，《千金方》還記載了針灸療法治療黃疸。《千金要方卷第十》載“針灸黃疸法”以及《千金要方卷第三十》所論“熱病第五·黃疸”均描述了黃疸的針灸論治。其治療黃疸具有如下特點(diǎn)：取穴部位涉及頭面部、軀干部和四肢部；頭面部全部采用經(jīng)外奇穴，軀干部和四肢部則以特定穴為主；涉及經(jīng)脈有任脈、督脈、膀胱經(jīng)、胃經(jīng)、肝經(jīng)等；多采用灸法，具體使用時(shí)其壯數(shù)不等，也有采用“針灸隨便者”?，F(xiàn)今針灸臨床對黃疸一證的選穴較局限，僅限定在脾胃肝膽等方面，因此，此論對黃疸針灸治療頗具啟發(fā)意義，有必要對其所論進(jìn)行臨床驗(yàn)證，以便擴(kuò)大黃疸一證所用穴范圍。

通過分析《千金方》記載黃疸的辨治內(nèi)容，可以看出孫思邈十分注重仲景學(xué)術(shù)思想的傳承，并在此基礎(chǔ)上加以創(chuàng)新，五疸分述，內(nèi)外治法結(jié)合，針?biāo)幘姆ú⒂?。因此，研究《千金方》所論黃疸，總結(jié)歸納其中豐富的診治經(jīng)驗(yàn)，將為提高當(dāng)代臨床對黃疸的治療水平做出貢獻(xiàn)。