武利君

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療一病區(qū)，安徽 合肥）

0 引言

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma, NPC）是一種非常典型的頭頸部腫瘤[1]，具有地方性分布的特點(diǎn)[2]，我國發(fā)病率明顯高于世界平均水平,高達(dá)38.29%（1.2/10萬）[3]，調(diào)強(qiáng)放療已成為臨床治療鼻咽癌的主要方法[4-6]，但放療會(huì)造成照射區(qū)域及周圍臨近組織出現(xiàn)不同程度的放射性損傷，比如：放射性口腔粘膜炎、放射性皮炎等[7]，而鼻腔粘膜損傷，會(huì)引起鼻腔功能降低，鼻腔分泌物增多且難以排出，影響治療效果和患者生活質(zhì)量[8]。因此，對(duì)于鼻咽癌放療的患者，鼻腔護(hù)理尤為重要。鼻腔沖洗作為鼻腔護(hù)理的重要手段，能有效清除鼻腔分泌物及壞死組織，促進(jìn)鼻咽部纖毛功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)[9]，增強(qiáng)放療的敏感性[10]。但目前國內(nèi)外有關(guān)于鼻腔沖洗尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本文就近年鼻咽癌放療后出院患者鼻腔沖洗的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以期為鼻腔沖洗相關(guān)指導(dǎo)、決策和實(shí)施提供依據(jù)。

1 鼻咽癌概念及治療方法

1.1 鼻咽癌概念

鼻咽癌是發(fā)生于鼻咽上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，病因尚未完全了解，相比較于遺傳因素和環(huán)境因素，EB病毒感染約占鼻咽癌的95%[11]。

1.2 鼻咽癌主要治療方法

因鼻咽癌特殊的解剖學(xué)位置，不適合手術(shù)，而對(duì)放射治療高度敏感，所以主要采取放射治療[2]。傳統(tǒng)的二維放射治療(2D-RT)副作用大，后期研究出先進(jìn)的調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）可以很好的克服一些并發(fā)癥的發(fā)生，IMRT可以精確地傳遞高劑量，與2D-RT相比，控制效果更好，毒性更小[12]。

2 鼻腔沖洗現(xiàn)狀

2.1 鼻腔沖洗概念

鼻腔沖洗是借助鼻咽沖洗裝置將沖洗液注入患者鼻腔內(nèi)反復(fù)沖洗的方法,可以達(dá)到清潔鼻腔、治療損傷和增強(qiáng)放療敏感性的作用[13]。

2.2 鼻腔沖洗機(jī)制

放射線直接破壞黏膜纖毛細(xì)胞結(jié)構(gòu)，引發(fā)粘膜細(xì)胞炎性反應(yīng)，降低纖毛運(yùn)動(dòng)速度和清除效率（數(shù)據(jù)顯示降低4倍左右）。鼻腔沖洗一方面通過物理清除作用清除鼻腔內(nèi)阻塞的廢物[14]，另一方面通過藥物減輕炎性反應(yīng)，起到良好的保護(hù)和治療作用[15]。

2.3 鼻腔沖洗液

目前鼻腔沖洗液種類繁多，最常用的沖洗液為不同濃度的鹽水：如4.5g無碘鹽融入500mL溫開水中配制而成的淡鹽水，主要起到?jīng)_洗作用[16]；市面出售的3%高滲鹽水，對(duì)于鼻黏膜纖毛擺動(dòng)的頻率及速度則有一定提高作用[17]；除此之外，含有各種活性離子成分的海水也經(jīng)常在臨床中被應(yīng)用，有促進(jìn)損傷上皮修復(fù)，促進(jìn)纖毛擺動(dòng)等作用[18]；值得注意的是，針對(duì)鼻咽癌放療后繼發(fā)放射性鼻竇炎的患者而言，不同濃度的鹽水、呋喃西林溶液、糜蛋白酶溶液等沖洗液的療效尚無顯著差異[16]。除此之外，也有選擇中草藥沖洗液的方法，其主要目的為減輕放療并發(fā)癥[19]，蒼耳子散加味方口服聯(lián)合鼻腔沖洗可預(yù)防和改善鼻咽癌放療患者放射性鼻竇炎癥狀[20]；中藥超聲霧化鼻吸入聯(lián)合鼻腔沖洗可有效治療鼻咽癌放療后引起的機(jī)體炎癥反應(yīng)；生理鹽水沖洗鼻腔加口服疏風(fēng)解毒膠囊促進(jìn)鼻竇黏膜纖毛功能的恢復(fù)[21][22]。但目前中草藥沖洗液的治療效果尚無定論：董國華等人[23]的研究發(fā)現(xiàn)鼻淵通竅顆粒稀釋液與生理鹽水沖洗液相比，并無明顯差異。

2.4 鼻腔沖洗溫度

目前尚無最佳推薦，常因沖洗目的和沖洗液的不同而不同，但研究推薦的溫度差異不大，37～41℃不等。如37～41℃[24]、36～40℃[16]、37℃[25-26]等，高中等人的研究發(fā)現(xiàn)40℃的生理鹽水對(duì)于減輕炎癥的效果更好[27]。

2.5 鼻腔沖洗裝置

王俊等學(xué)者提出：氣水式鼻腔沖洗器相對(duì)于一次性鼻沖洗器，能夠有效降低沖洗過程中鼻腔粘膜的損傷程度[8]。但也有研究認(rèn)為鼻咽癌患者采取注射器進(jìn)行鼻腔沖洗可降低鼻腔放療后鼻黏膜的反應(yīng)，且更簡單易行[28]；駱華春等人將1134 例鼻咽癌患者隨機(jī)分配到一次性鼻腔沖洗機(jī)組、自制鼻腔沖洗接頭聯(lián)合灌腸器組或者鼻腔噴霧器組進(jìn)行鼻腔沖洗，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：3種不同的鼻腔沖洗裝置中，鼻腔噴霧器會(huì)增加患者口咽黏膜損傷的風(fēng)險(xiǎn),降低患者生存質(zhì)量；但對(duì)于遠(yuǎn)期生存結(jié)果而言，3種不同的鼻腔沖洗裝置并無顯著差異[25]。

2.6 沖洗次數(shù)及持續(xù)時(shí)間

鼻腔沖洗一般由1次/天至后期2次/天（鼻腔出血除外）[9][14]，放療后6個(gè)月是鼻咽癌放療患者鼻竇炎高發(fā)時(shí)段,可高達(dá)60.00%[29]。提倡自放療開始至放療結(jié)束,出院后也需堅(jiān)持沖洗半年至1年[9][16][17],最好堅(jiān)持長期沖洗[30]。

3 現(xiàn)存問題及啟示

3.1 出院后依從性差

研究報(bào)道，鼻咽癌放療患者，堅(jiān)持規(guī)律鼻腔沖洗可促進(jìn)舒適，提高其生存率[31]，但是，能按時(shí)有效進(jìn)行鼻腔沖洗的患者僅較少[32]，研究進(jìn)一步之處：在住院放療期間，患者鼻腔沖洗完全依從率可達(dá)92.7%，然而放療后6-9個(gè)月其完全依從性卻降低為0，可見，隨著放療后時(shí)間的延長，依從性會(huì)逐漸降低[31]。這可能與缺乏醫(yī)護(hù)人員長期追蹤指導(dǎo)、患者難以掌握沖洗方法及重視度降低等有關(guān)。

3.2 啟示

提高鼻咽癌放療患者依從性，目前常采用延續(xù)護(hù)理的方法，具體包括個(gè)體化宣教，電話隨訪、微信隨訪、家庭訪視和門診復(fù)查[16]；針對(duì)難以完全掌握鼻腔沖洗知識(shí)和操作方法的患者，研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用Orem自護(hù)模式理論在不同階段予以指導(dǎo)和護(hù)理，能有效強(qiáng)化患者自我護(hù)理意識(shí)，有望提高其依從性[30]。除此之外，還應(yīng)加強(qiáng)心理及社會(huì)支持，關(guān)注患者心理健康，建立創(chuàng)新的就診結(jié)構(gòu)、增設(shè)輔助工作人員、優(yōu)化就診流程，以此提高鼻咽癌放療后患者出院后鼻腔沖洗的依從性[33]。

4 小結(jié)

鼻咽癌患者放療期間鼻腔沖洗是預(yù)防和改善鼻竇炎癥狀的有效治療手段，目前對(duì)于各沖洗液的療效有何差異尚無定論，需要進(jìn)一步證實(shí)。患者的依從性直接影響到治療的效果，所以對(duì)于如何提高患者鼻腔沖洗的依從性是我們護(hù)理人員研究的重點(diǎn)。