鄭棟煜 袁紅斌 李永華

1 臨床資料患者女，69歲，身高158 cm，體重55 kg，BMI為22 kg/m2。因“尿色加深伴皮膚、鞏膜黃染10 d、體重減輕7 kg”于2019年1月29日由普外科以“胰腺腫瘤”收治入院，考慮手術(shù)治療?；颊叻裾J(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史。入院體格檢查：神志清楚，血壓135/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率70次/min，律齊；胸廓對稱，雙下肺呼吸音弱；皮膚、鞏膜中重度黃染，肝區(qū)叩擊痛陽性，余未及明顯陽性體征。血液檢查提示肝功能異常：總膽紅素(TBil)354.9 μmol/L(正常參考值為4.7～24.0 μmol/L), 直接膽紅素(DBil)198.7 μmol/L(正常參考值為0～6.8 μmol/L),ALT 727 U/L (正常參考值為0～40 U/L), AST 660 U/L(正常參考值為0～45 U/L)。腫瘤標(biāo)志物水平升高：血CA19-9為3 378.0 μg/L,血CEA為6.15 ng/L, 血CA125為35.76 U/mL。動脈血血氣分析示：FiO2為21%，pH值為7.41,paO261 mmHg,paCO238 mmHg, 血紅蛋白(Hb)為9.7 g/L, 乳酸為0.8 mmol/L。心電圖示竇性心動過緩，心率58次/min。超聲心動圖示主動脈瓣鈣化，左心室舒張功能減退。胸部CT示雙側(cè)胸腔積液伴兩下肺部分肺不張。腹部CT平掃+增強和磁共振胰膽管造影示胰頭腫塊伴肝內(nèi)外膽管擴張，膽總管胰腺段狹窄，主胰管擴張。

2 多學(xué)科診療經(jīng)過因患者年齡大，一般情況差，肝功能存在明顯異常，術(shù)前請相關(guān)科室進行會診。

普外科意見：患者因黃疸進行性加重入院，伴有中上腹間斷隱痛，腹部CT平掃+增強示肝內(nèi)外膽管、胰管擴張，胰頭部低密度灶。根據(jù)臨床癥狀和影像學(xué)資料，胰腺惡性腫瘤診斷明確。腫瘤靠近胰腺包膜生長，周圍肝動脈、腹腔干、腸系膜上動脈和門靜脈均未見明顯受累，屬于可切除胰腺腫瘤，有手術(shù)指征。擬行胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy,PD)。

介入科意見：患者入院前出現(xiàn)腹痛伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀，提示膽管炎可能，入院后體格檢查發(fā)現(xiàn)黃疸癥狀較嚴(yán)重，血液學(xué)檢查提示肝功能明顯異常，建議暫緩手術(shù)，可先行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)以減輕黃疸，改善患者肝功能。

麻醉科意見：患者ASA分級Ⅲ級，活動耐力為4個代謝當(dāng)量(MET)，擬行PD。由于患者的肝功能和心、肺功能均較差，對大手術(shù)的耐受性差，圍術(shù)期麻醉風(fēng)險高。同意介入科的意見，暫緩手術(shù)，先行PTCD術(shù)改善肝功能，給予充分保肝、營養(yǎng)支持治療后再考慮施行手術(shù)。需制訂個體化的麻醉方案，以最大限度地保證圍術(shù)期安全，實現(xiàn)患者快速康復(fù)。

綜合以上意見分析，該患者圍術(shù)期診療關(guān)鍵：①肝功能異常會影響藥物的代謝，麻醉方案宜在全身麻醉的基礎(chǔ)上復(fù)合腹直肌鞘阻滯(RSB)，以減少麻醉藥物用量，同時提供良好的術(shù)后切口鎮(zhèn)痛；②術(shù)前進行呼吸功能鍛煉，術(shù)中采用低潮氣量(VT)肺保護性通氣策略，多次行手法復(fù)張，必要時進行術(shù)后呼吸支持；③維持合理的麻醉深度，保持組織器官灌注良好，預(yù)防心、腦血管意外事件的發(fā)生；④PD手術(shù)時間長、術(shù)中出血量大，術(shù)中應(yīng)注意體溫保護，維持液體平衡和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

患者經(jīng)PTCD減輕黃疸處理，同時行保肝、營養(yǎng)支持治療后，復(fù)查肝功能指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)(TBil 75.1 μmol/L, DBil 39.9 μmol/L, ALT 44 U/L, AST 35 U/L)。復(fù)查腹部CT示肝內(nèi)外膽管未見明顯擴張，胰頭病灶無明顯進展。經(jīng)積極處理后，患者肝功能和全身狀況較前明顯改善，擬擇期行PD。

3 麻醉管理患者于2019年2月15日在全身麻醉下行PD，采用上腹部正中切口?；颊呷胧中g(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、經(jīng)皮動脈血氧飽和度、無創(chuàng)動脈血壓、中心體溫(鼻咽溫)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)。①行左側(cè)橈動脈穿刺置管術(shù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，建立外周靜脈通道，預(yù)輸加溫乳酸鈉林格液(6 mL/kg)后行麻醉誘導(dǎo)。面罩充分去氮給氧，依次靜脈給予地佐辛2 mg、瑞芬太尼20 μg、順式阿曲庫銨15 mg、瑞芬太尼60 μg、丙泊酚50 mg進行麻醉誘導(dǎo)，肌肉松弛(簡稱肌松)完全后在可視喉鏡下經(jīng)口插入ID 7.0氣管導(dǎo)管，固定于距門齒22 cm處。聽診雙肺呼吸音對稱，接呼吸機行機械通氣，設(shè)VT為380 mL，呼吸頻率10次/min，PEEP 5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓(petCO2)35～45 mmHg，F(xiàn)iO250%。行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，置入中心靜脈導(dǎo)管。②誘導(dǎo)后20 min內(nèi)給予負(fù)荷劑量右美托咪定0.6 μg/kg，余以0.2 μg/(kg·h)維持至手術(shù)結(jié)束。于超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)RSB，每側(cè)給予0.375%羅哌卡因20 mL+右美托咪定20 μg。③術(shù)中吸入七氟烷0.6～0.8 MAC，維持BIS于45～60，血壓于(100～140)/(60～90) mmHg。按需追加順式阿曲庫銨，關(guān)腹前靜脈注射羥考酮10 mg。④手術(shù)歷時4 h，術(shù)中出血量約為600 mL，輸注乳酸鈉林格液1 200 mL、琥珀酰明膠500 mL、懸浮紅細(xì)胞400 mL、血漿200 mL，尿量700 mL。術(shù)畢順利拔管，生命體征平穩(wěn)，在麻醉恢復(fù)室內(nèi)觀察1 h后返回ICU。術(shù)后采用靜脈電子鎮(zhèn)痛泵行自控鎮(zhèn)痛，使用羥考酮注射液，規(guī)格為1 mL：10 mg，取4 mL藥液加入多拉司瓊12.5 mg稀釋至100 mL0.9%氯化鈉溶液中。鎮(zhèn)痛泵設(shè)置：背景劑量為2 mL/h，共使用羥考酮0.8 mg/h；單次給藥劑量2 mg(5 mL)，鎖定時間為15 min?；颊咝g(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)中和術(shù)畢動脈血血氣分析結(jié)果示電解質(zhì)和酸堿度均在正常范圍內(nèi)。

4 術(shù)后隨訪術(shù)后24 h病房內(nèi)隨訪，患者意識清晰，生命體征平穩(wěn)，疼痛VAS評分0～2分，無明顯惡心、嘔吐、認(rèn)知功能障礙等?；颊咝g(shù)后7 d恢復(fù)良好，拔除引流管后出院。

5 討 論PD是普外科最為復(fù)雜的術(shù)式之一，手術(shù)時間長，并發(fā)癥多，患者術(shù)后恢復(fù)慢。若條件允許，PD術(shù)前應(yīng)常規(guī)進行MDT診療，制訂合理的圍術(shù)期綜合治療措施；麻醉科醫(yī)師需術(shù)前充分評估患者病情，術(shù)中優(yōu)化麻醉方案，術(shù)后提供良好的鎮(zhèn)痛。

阻塞性黃疸患者術(shù)前多伴有膽道感染和肝功能損害，同時存在水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、貧血、低蛋白血癥等繼發(fā)性病理生理改變，應(yīng)積極進行抗感染、保肝和營養(yǎng)支持等治療；必要時，暫緩手術(shù)，待患者調(diào)整至最佳狀態(tài)。應(yīng)選用對肝、腎功能影響小的麻醉藥物，采用全身麻醉復(fù)合腹壁神經(jīng)阻滯可減少阿片類藥物的用量，減少藥物蓄積和不良反應(yīng)的發(fā)生。除了手術(shù)時間長、術(shù)中出血量大等外科手術(shù)的共性問題外，PD還面臨在患者腹腔探查期間出現(xiàn)的高血流動力學(xué)反應(yīng)、術(shù)后切口的嚴(yán)重疼痛、術(shù)后低體溫和呼吸功能損害等麻醉難題。

開腹手術(shù)在行腹腔臟器探查時，內(nèi)臟感覺神經(jīng)纖維感知機械牽拉刺激時會產(chǎn)生傳入沖動，從背根進入脊髓或沿腦神經(jīng)進入腦干，引起相應(yīng)的反射活動，有60%～85%的患者可出現(xiàn)高血壓(收縮壓>160 mmHg)、心率加快(心率>100次/min)等高血流動力學(xué)反應(yīng)，若持續(xù)5～15 min，可能會導(dǎo)致圍術(shù)期發(fā)生心、腦血管不良事件，對老年患者極為不利。強烈的手術(shù)刺激還可引起一系列內(nèi)分泌、代謝和免疫應(yīng)激反應(yīng)，是患者術(shù)后預(yù)后不良的重要誘因[1]。2018年上海長征醫(yī)院麻醉科團隊開展的一項前瞻性臨床隨機對照研究[2]發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)后即刻靜脈泵注0.6 μg/kg負(fù)荷劑量的右美托咪定，在20 min內(nèi)泵注完畢，并以0.2 μg/(kg·h)維持至手術(shù)結(jié)束，可顯著降低腹腔探查前、后期所致的高血流動力學(xué)事件發(fā)生率，使血流動力學(xué)更加平穩(wěn)，顯著減少術(shù)中阿片類藥物用量和縮短患者的拔管時間。本例患者也按照此方案進行麻醉管理，取得了良好的效果。

PD通常采用上腹部正中切口，切口長且術(shù)后疼痛劇烈?；颊咝g(shù)后因為疼痛而懼怕深呼吸和咳嗽，導(dǎo)致呼吸淺快，影響了患者呼吸道分泌物及時排出，容易發(fā)生術(shù)后肺不張和肺部感染，不利于患者術(shù)后早期肺功能的恢復(fù)[3]。術(shù)后劇烈疼痛還會影響機體的內(nèi)分泌、代謝、免疫等功能，增加患者術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險。靜脈給予大劑量的阿片類藥物可起到一定的鎮(zhèn)痛作用，但也會導(dǎo)致惡心、嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生[4]。NSAID藥物則會增加胃腸道出血和潰瘍、心血管事件，以及腎功能不全等[5]的發(fā)生。硬膜外阻滯盡管可以提供良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，抑制機體的應(yīng)激反應(yīng)，但操作難度大，對患者凝血功能水平要求高，容易出現(xiàn)硬膜外血腫、感染、全脊麻和術(shù)后胸腰背部疼痛等并發(fā)癥，不利于患者早期下床活動和早期康復(fù)[6]。

超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯(TAPB)和RSB有良好的腹壁鎮(zhèn)痛效果，已大量應(yīng)用于臨床實踐。本研究團隊的前期研究發(fā)現(xiàn)，使用0.375%的羅哌卡因30 mL行單側(cè)腹橫肌平面阻滯可為經(jīng)腹直肌切口提供(9.8±2.5) h的有效切口鎮(zhèn)痛[7]；0.375%的羅哌卡因20 mL行雙側(cè)RSB則可顯著減少術(shù)后6～12 h內(nèi)上腹部正中切口靜息痛的發(fā)生,降低咳嗽痛的數(shù)字評分法(NRS)評分，并顯著減少圍術(shù)期阿片類藥物的使用劑量[2]。本例患者行雙側(cè)RSB，術(shù)中未用芬太尼或舒芬太尼，術(shù)后輔以靜脈鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后24 h切口的疼痛VAS評分均未超過2分。

胰腺手術(shù)時間長、腹腔暴露范圍大,以及術(shù)中需輸血和輸液等均會引起患者體溫下降，術(shù)后可能發(fā)生寒戰(zhàn)和蘇醒延遲，同時對心血管系統(tǒng)、凝血功能、免疫系統(tǒng)造成嚴(yán)重影響，術(shù)中應(yīng)注意監(jiān)測患者的體溫。本例患者予背部鋪加溫毯，暖風(fēng)機持續(xù)吹風(fēng)保溫，再聯(lián)合使用輸液加溫儀，使患者的體溫始終維持于37 ℃以上。

胰腺手術(shù)屬于上腹部手術(shù)，其術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于中下腹部手術(shù)。針對本例患者采用 “低VT肺通氣保護策略”，以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。具體措施：①低VT+PEEP： VT為7 mL/kg，PEEP為5 cmH2O；②避免吸入純氧，防止吸收性肺不張：FiO2≤60%；③采用間斷肺復(fù)張術(shù)，每45 min人工膨肺30 s，壓力維持于30 cmH2O；④積極輸血，維持較高的Hb水平(>90 g/L)，保證足夠的血液攜氧能力；⑤減少患者麻醉期間阿片類藥物的使用，避免蘇醒期肌松藥殘余。

本例患者術(shù)中處理的不足之處：①應(yīng)使用肌松監(jiān)測，有利于術(shù)中更好地維持合適的深肌松，同時也可以避免術(shù)后的肌松藥物殘余；②有條件的情況下，可應(yīng)用血栓彈力圖來評估患者凝血功能，預(yù)防術(shù)中血栓發(fā)生和指導(dǎo)臨床合理輸血。

綜上所述，MDT診療對于危重患者平穩(wěn)渡過圍術(shù)期具有重要意義，麻醉科應(yīng)起到主導(dǎo)作用，可在加速康復(fù)外科(ERAS)理念下，以患者為中心，制訂個體化的麻醉方案，實施精準(zhǔn)麻醉，保障圍術(shù)期麻醉安全，促進患者快速康復(fù)。