花奇凱

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨關節(jié)科，廣西南寧市 530021)

眾所周知，糖尿病足一直是困擾醫(yī)療界的難治性疾病，呈現(xiàn)高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高花費的特點。據(jù)統(tǒng)計，全球糖尿病患病率約為6.3%，不同國家和地區(qū)的差異較大(介于1.5%～16.6%)，其中25%的患者會并發(fā)糖尿病足[1-3]。按照Wagner分級，3級或以上的嚴重糖尿病足患者中，90%的患者最終需要截肢，且截肢后5年的死亡率高達25%～50%[4-5]。因此，臨床上迫切需要探索新的治療方法以促進重度糖尿病足的愈合和提高保肢率。近年來，我國醫(yī)生率先運用脛骨橫向骨搬移治療重度糖尿病足，取得了很好的療效，保肢率達到95%以上[6-7]。作為治療重度糖尿病足的新技術，雖然在我國骨科學界已有較充分的交流[8]，但在醫(yī)學界仍知之甚少。鑒于此，現(xiàn)將脛骨橫向骨搬移術治療糖尿病足的理論來源及發(fā)生、發(fā)展概況與各位同道分享，以期對糖尿病足的治療和研究有所裨益。

1 脛骨橫向骨搬移術的原理及緣起

1989年，蘇聯(lián)骨科醫(yī)生Ilizarov經(jīng)過總結長期的臨床實踐經(jīng)驗及動物實驗的研究數(shù)據(jù)后，在《美國臨床骨科及相關研究》(ClinicalOrthopaedicsandRelatedResearch)上發(fā)布了“張力-應力法則”[9-10]，此法描述了一個再生的臨床規(guī)則，即給予活體組織施加穩(wěn)定的、緩慢的、持續(xù)的牽張應力可以刺激該組織活躍地生長及再生。受益于“張力-應力法則”，全世界的骨科醫(yī)生治愈了大量的骨不連、骨缺損和骨髓炎患者[11]，這些疾病原本都是非常棘手的骨科難題，患者常面臨著截肢的危險?！皬埩?應力法則”一開始主要應用于“牽張成骨”方面，最為大家所熟知的應用就是“斷骨增高術”。隨著這項技術的深入應用，有學者在實踐牽張成骨的過程中，觀察到骨骼再生的過程伴隨著血管再生的現(xiàn)象，這個現(xiàn)象提示了“張力-應力法則”可應用于缺血性疾病的治療[12]。經(jīng)典的“張力-應力法則”多應用于長骨截斷后順著肢體的縱軸進行牽拉成骨，此為“縱向骨搬移”，而缺血性疾病骨骼本身沒有病變，不適用截斷長骨后的“縱向骨搬移”。按照同樣原理，只需要在長骨干上形成骨片，使用特定的構型，將骨片垂直于肢體縱軸進行緩慢搬移，同樣可以刺激肢體再生血管，緩解肢體缺血的病理狀態(tài)，此即“橫向骨搬移”的原理、方案及目的。由于大多數(shù)的缺血發(fā)生于小腿及足部，故“橫向骨搬移”基本上都在脛骨部位施行，此即“脛骨橫向骨搬移”的由來。

2 脛骨橫向骨搬移術治療糖尿病足的現(xiàn)狀

2000年，我國曲龍教授首先報道應用脛骨橫向骨搬移技術成功治療脈管炎病例[13]。經(jīng)過長期的臨床積累，證明脛骨橫向骨搬移在治療脈管炎方面效果顯著[14]，亦證實了脛骨橫向骨搬移術能確實地改善下肢缺血性疾病的病理狀態(tài)[15]。受此啟發(fā)，廣西醫(yī)科大學再生醫(yī)學及骨科團隊于2013年開始將脛骨橫向骨搬移技術運用于重度糖尿病足的治療中[6]，歷經(jīng)數(shù)載，迄今治療重度糖尿病足患者已達500余例。患者隨訪時間7～72個月，平均32個月，經(jīng)脛骨橫向骨搬移技術治療后患者的保肢率達96.1%(496/516)[16]。其中136例隨訪2年，其潰瘍愈合率為96.3%(131/136)，截肢率為2.9%(4/136)，潰瘍復發(fā)率為2.9%(4/136)，再發(fā)率為1.5%(2/136)?；颊邼冇虾蠡緹o疼痛，可用患肢行走。治療后3個月足部血流速率由術前的(8.0±2.4)mL/(100 g·min)增加至(24.0±5.0)mL/(100 g·min)(P=0.004)，血流量由(1.30±0.33)mL/100 g增加至(2.50±0.29)mL/100 g(P=0.030)[7]。筆者團隊曾階段性地將脛骨橫向骨搬移術治療重度糖尿病足等的臨床及基礎研究結果和經(jīng)驗教訓陸續(xù)發(fā)表于國內(nèi)[16-21]及國際雜志[7，15]，并在各級骨科學術會議中與同道們進行交流，反響良好。目前國內(nèi)跟進該技術的同道日見增多,已成立了脛骨橫向骨搬移的相關學組：2019年5月在北京成立中國醫(yī)師協(xié)會骨科分會骨搬移治療糖尿病足學組，2019年9月在武漢成立中國中西醫(yī)結合學會脛骨橫向骨搬移治療糖尿病足及微血管網(wǎng)再生專家工作委員會，其推廣與研究工作方興未艾。

3 微創(chuàng)理念在手術方案改良中的運用

初期施行脛骨橫向骨搬移技術的皮膚切口較大，為12～15 cm，制成的骨片也較大，為10 cm×2 cm[6]。該手術方案雖療效滿意，但也存在一些不足：因較大的手術創(chuàng)傷導致手術切口感染，甚至皮瓣壞死和骨折偶有發(fā)生，并且骨片橫向向外遷移3周后，患者需就地等待3個月，待骨愈合后方可拆除外固定調(diào)節(jié)器。一方面因佩戴外固定調(diào)節(jié)器時間較長而影響生活質(zhì)量，另一方面骨愈合后形成的骨隆起外形導致患者偶有抱怨。因此筆者團隊在臨床治療中逐步改良原有的方案：首先運用“骨搬移手風琴原理”——將骨窗向外搬移后再反向搬移使骨窗復位，可避免骨隆起外形。其次經(jīng)過論證，將骨窗縮減為 5.0 cm×1.5 cm，制作骨窗部位確定在脛骨近段，這樣較原先在中段制作骨窗的生物力學穩(wěn)定性大為提高，可有效防止術后骨折。此外，運用微創(chuàng)截骨技術及皮膚窗移動原理可將手術切口控制在3 cm左右，從而有效避免了皮膚切口壞死及感染[7，16，21]。不論是縮小切口還是縮小骨窗都秉承了微創(chuàng)醫(yī)學理念和原則，也借助了微創(chuàng)的技術和器械。與此同時，筆者團隊用一臺遠離病灶的微創(chuàng)骨科手術治愈了一例巨大的、深在的糖尿病足潰瘍，也是一種另類微創(chuàng)治療的體現(xiàn)。同時期國內(nèi)學者亦在微創(chuàng)截骨進行脛骨橫向骨搬移手術方面頗有研究，發(fā)表了相關的應用文章[22-23]。

4 展 望

近幾年來，多個醫(yī)療機構進行了脛骨橫向骨搬移技術的臨床實踐，驗證了此技術獨特、優(yōu)異的臨床療效[24-28]，國內(nèi)已有百余家醫(yī)院將此技術運用于重度糖尿病足等肢體缺血病例的救治。經(jīng)過業(yè)界專家學者們的多次共同討論，由筆者執(zhí)筆形成的“脛骨橫向骨搬移技術治療糖尿病足專家共識”已于近期發(fā)表[8]，可供治療糖尿病足的同道們參考。雖然脛骨橫向骨搬移術已經(jīng)展示了較好的臨床療效和應用前景，但作為一項新興技術仍有待于進一步的完善和挖掘。在技術層面，我們?nèi)砸^續(xù)追求治療的微創(chuàng)化，同時需要不斷地改良器材，使之輕量化及智能化，以期不斷改善患者的治療體驗；在理論層面，我們應從臨床現(xiàn)象出發(fā)，不斷地探索、發(fā)掘其內(nèi)在的發(fā)生、發(fā)展機制，從而為追求更好的臨床效果及更佳的臨床治療體驗提供理論依據(jù)。目前脛骨橫向骨搬移技術的臨床運用已經(jīng)展現(xiàn)了足夠的潛力，相信該技術的不斷進步必將為社會、家庭的和諧幸福，提供更大的幫助。