鄭春榮 孫廷勵(lì)

(柳州市人民醫(yī)院，廣西柳州市 545006)

淚小管斷裂是眼科急診常見病，如不及時(shí)吻合，將可能導(dǎo)致患者終身溢淚。一些淚小管斷裂的患者因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件、技術(shù)及經(jīng)濟(jì)等各種原因，受傷后只是單純的縫合傷口或者吻合不當(dāng)，不僅影響患者外觀[1]，而且后期出現(xiàn)嚴(yán)重溢淚，需要頻繁擦拭溢出的淚液，給患者生活帶來不便。快速地尋找到鼻側(cè)淚小管斷端[2]，并順利將淚道支撐物植入、完美地吻合兩側(cè)斷端[3]，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。柳州市是廣西工業(yè)重鎮(zhèn)，眼瞼外傷伴淚小管斷裂患者較多，其中絕大多數(shù)均為一線操作的工人或務(wù)農(nóng)者，選擇一種能夠簡(jiǎn)便、快速、有效的淚小管斷端吻合的淚道支撐物，既可提高手術(shù)治愈率又能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對(duì)象為我院2016年1月至2019年12月收治的40例(40眼)患者，均為男性，年齡5～65歲，平均35歲，患者均有下淚小管斷裂或伴有下淚小管斷裂。受傷原因：砍伐樹木致傷7例，工廠操作受傷6例，利器及硬物傷15例，割草時(shí)受傷3例，衣架掛傷1例，鐵釘彈傷1例，車禍及摔傷7例；受傷后接受手術(shù)時(shí)間：2例患者傷后48～72 h內(nèi)手術(shù)，10例24～48 h內(nèi)手術(shù)，28例24 h內(nèi)手術(shù)；受傷程度：2例合并下瞼嚴(yán)重裂傷，2例合并鼻骨骨折，1例眼瞼明顯腫脹。淚小管斷端距離淚小點(diǎn)大于5 mm者28例，小于5 mm者12例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 3例患者采取全身麻醉(其中 1例為5歲患兒)，其余均采用局部麻醉。術(shù)前予哌替啶50 mg肌肉注射鎮(zhèn)靜?；颊呷∑窖雠P位，常規(guī)清洗傷口、消毒、鋪無菌巾，2%利多卡因5 mL加1 ∶100 000腎上腺素2滴，做傷口周圍浸潤(rùn)麻醉、眶上緣篩前神經(jīng)阻滯麻醉，注射麻藥時(shí)應(yīng)仔細(xì)緩慢進(jìn)行，避免引起組織明顯腫脹而影響術(shù)中尋找淚小管斷端。

1.2.2 尋找斷端 (1)定位斷端：淚小管斷端距淚小點(diǎn)小于5 mm時(shí)，沿淚下管走行，則鼻側(cè)斷端比較容易被發(fā)現(xiàn)；斷端距淚小點(diǎn)大于5 mm時(shí)，則需要根據(jù)傷口方向、深度以及與淚阜組織關(guān)系等來判斷，往淚阜深面尋找。(2)循序漸進(jìn)：在顯微鏡下，沿傷口由表及里，逐層打開傷口，按照定位，有針對(duì)性地尋找，勿過度操作而形成新創(chuàng)面，影響尋找鼻側(cè)斷端。如仍未能找到，可自上淚小管注入生理鹽水，觀察鼻側(cè)斷端下淚小管有無“滲水”。一般情況下，按上述原則和方法均可找到鼻側(cè)斷端淚小管，找到斷端后，用沖洗針頭向鼻淚管注入少許奧美卡因表面麻醉鼻淚管黏膜，可減輕置入導(dǎo)管時(shí)的疼痛。

1.2.3 植入支撐物 (1)制作硬膜外麻醉導(dǎo)管探針：用7號(hào)球后麻醉針與麻醉導(dǎo)管成60°角后，刺入麻醉導(dǎo)管內(nèi)，然后拔出麻醉針，除去鋒利的針尖，再將麻醉針沿著原刺口插入硬膜外麻醉導(dǎo)管內(nèi)，接近導(dǎo)管盲端。(2)操作：將制作好的硬膜外麻醉導(dǎo)管探針從下淚小點(diǎn)進(jìn)入，穿出顳側(cè)淚小管斷端，再進(jìn)入到淚小管鼻側(cè)斷端，插至碰到淚囊骨壁后旋轉(zhuǎn)90°，沿著鼻淚管垂直插入下鼻道，將導(dǎo)管送入3 cm時(shí)拔出針芯即可。

1.2.4 吻合斷端、固定支撐物 用6-0可吸收線對(duì)位間斷縫合兩側(cè)淚小管斷端黏膜內(nèi)壁、外壁、上壁、下壁，盡量使兩側(cè)黏膜對(duì)位良好，可促使黏膜加快愈合，減少瘢痕，之后逐層縫合皮下組織、眼瞼皮膚，并使內(nèi)眥成形。硬膜外麻醉導(dǎo)管預(yù)留3 cm長(zhǎng)，用4/0絲線將其固定于眼瞼皮膚處。

1.3 術(shù)后處理與觀察 患者術(shù)后均靜滴地塞米松10 mg/次，1次/d，共2 d，滴抗生素眼液1周。觀察傷口有無紅腫、滲出，淚下點(diǎn)有無豁開，有無眼瞼、淚小點(diǎn)外翻，支撐物有無脫出，縫線有無松脫。術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查，3個(gè)月后拔除導(dǎo)管。

2 結(jié) 果

本組40例淚小管斷裂患者均在手術(shù)顯微鏡下順利吻合成功，其中36例患者拔除支撐物后未出現(xiàn)溢淚，4例后期出現(xiàn)溢淚，總治愈率為90.0%。2例伴下瞼嚴(yán)重裂傷患者術(shù)后出現(xiàn)下瞼、淚小點(diǎn)外翻；1例患者因顳側(cè)斷端殘留較少，術(shù)后3 d出現(xiàn)淚小管豁裂；1例下淚小管斷裂合并鼻骨骨折患者，因支撐物未能完全植入鼻淚管處，2周后支撐物脫出。上述4例患者后期均出現(xiàn)了溢淚。另外有3例患者因支撐物在眼瞼固定不良，不到1個(gè)月導(dǎo)管脫出，后期沖洗淚道通暢，患者無溢淚；1例5歲患兒，1周后導(dǎo)管被患兒拔出，亦未出現(xiàn)溢淚。其余患者術(shù)后眼瞼弧度自然，淚道沖洗通暢，無溢淚。

3 討 論

由于解剖的原因，眼瞼裂傷中伴發(fā)下淚小管斷裂的概率最高[4]，而下淚小管占淚液導(dǎo)流功能的75%，因此及時(shí)恢復(fù)淚液引流系統(tǒng)的功能非常重要[5]。臨床上有各種重建淚道引流系統(tǒng)的方法[6]，但選擇一種簡(jiǎn)單、快速、經(jīng)濟(jì)的支撐物重建淚液引流功能和提高手術(shù)的成功率是我們的努力方向。

目前作為淚管的支撐物主要有硬膜外麻醉導(dǎo)管和硅膠管[7]，臨床上亦有許多應(yīng)用這兩種材料作為支撐物的報(bào)道[8-9]。硬膜外麻醉導(dǎo)管有一定硬度與韌性，無刺激性及毒性，易于在淚道內(nèi)操作[10]；硅膠管光滑柔軟，術(shù)中易于固定且刺激較小[11]，但存在質(zhì)偏軟、遇狹窄淚道不易插入的缺點(diǎn)，同時(shí)此類支撐物價(jià)格也相對(duì)較高。我們將自制的硬膜外麻醉導(dǎo)管作為支撐物，其取材容易、成本低廉、制作方便，可快速簡(jiǎn)易置入淚道，提高手術(shù)效率，適宜在基層醫(yī)院和經(jīng)濟(jì)條件較差的地區(qū)推廣，不失為一種較好的選擇。本組40例患者中，有38例患者的手術(shù)在48 h內(nèi)完成，有2例患者接受手術(shù)的時(shí)間已超過48 h。通常認(rèn)為在受傷后48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)吻合的效果較好，但這2例患者并沒有因接受手術(shù)的時(shí)間較晚而影響到我們尋找鼻側(cè)淚小管斷端的效率及術(shù)后的效果，這提示不能一味地追求盡早、盡快手術(shù)，以至于一些患者經(jīng)過幾次轉(zhuǎn)診，到達(dá)有條件的醫(yī)院手術(shù)時(shí)已筋疲力盡，甚至深夜還要接受急診手術(shù)，這無疑增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。但也不能故意拖延手術(shù)時(shí)間，而是根據(jù)實(shí)際的受傷情況選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)。拔管時(shí)間通常在3個(gè)月左右[12]，但我們?cè)谂R床工作中經(jīng)常碰到有患者不到 3個(gè)月時(shí)間支撐物便已脫出，也沒有溢淚的癥狀，淚道沖洗亦通暢，考慮是否可以縮短淚道支撐物置管時(shí)間，但還需要有較大樣本的臨床觀察，同時(shí)如有條件或許可以考慮通過淚道內(nèi)窺鏡觀察淚小管黏膜修復(fù)的過程來提供依據(jù)。

綜上所述，淚小管斷裂術(shù)后的治療效果受諸多因素的影響，如受傷的程度、部位、手術(shù)醫(yī)師的技巧、合適支撐物選擇、完美的斷端縫合、支撐物留置的時(shí)間、術(shù)后瘢痕等等。因此尋找到合適的方法，既達(dá)到解剖復(fù)位又能實(shí)現(xiàn)功能恢復(fù)，這是我們努力的方向。