張 珍 倪兆慧

新型冠狀病毒(2019-nCoV)主要通過(guò)呼吸道飛沫和接觸傳播，也可能通過(guò)氣溶膠或經(jīng)消化道等途徑傳播。人群對(duì)該病毒普遍易感，呈聚集性發(fā)病。冠狀病毒感染性疾病的前兩次大流行分別是嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)和中東呼吸綜合征(Middle East respiratory syndrome，MERS)。與SARS和MERS相比，COVID-19的傳染性更強(qiáng)，但病死率較低。

CKD是全球公共衛(wèi)生問(wèn)題，全球約有8.5億例CKD患者。在中國(guó)，CKD的發(fā)病率為10.8%。CKD患者是2019-nCoV感染的高危人群，原因包括：①CKD患者往往是老年人，存在免疫力低下且合并多種并發(fā)癥，如營(yíng)養(yǎng)不良、心血管疾病、糖尿病等；②從CKD患者的生活特點(diǎn)和診療方式來(lái)看，血液透析患者需要定期在醫(yī)院進(jìn)行集中透析治療, 增加了傳播風(fēng)險(xiǎn)和感染機(jī)會(huì)；③腎移植、腎病綜合征患者由于長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，可能進(jìn)一步導(dǎo)致其免疫功能受損，增加其對(duì)2019-nCoV的易感性，使其更容易罹患COVID-19[1-2]。2019-nCoV可與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(ACE2)和二肽基肽酶4(DPP-4)結(jié)合，而ACE2和DPP-4在腎臟尤其是腎小管中高表達(dá)，因此，CKD患者感染2019-nCoV后腎小管可能首先受到病毒攻擊。在一項(xiàng)研究[3]中，COVID-19患者蛋白尿和血尿的發(fā)生率分別為44%和22%；6例患者的尸檢病理學(xué)檢查顯示患者出現(xiàn)嚴(yán)重急性腎小管壞死，進(jìn)一步免疫組織化學(xué)檢查顯示腎臟中存在2019-nCoV的核衣殼蛋白，提示病毒直接損傷腎小管。COVID-19患者中急性腎損傷(AKI)發(fā)生率為 0.5%～5%[4-5]。CKD患者2019-nCoV感染率約16%，其病死率較普通人群高14～16倍[1- 2]。因此，積極預(yù)防和早期治療2019-nCoV感染非常重要。本文總結(jié)不同類型腎臟病患者COVID-19的預(yù)防和治療措施，并提出相關(guān)建議，希望能引起廣大腎臟科醫(yī)師和腎臟病患者重視，提高對(duì)腎臟病患者COVID-19的防治水平。

1 預(yù)防措施

1.1 CKD 患者防護(hù)建議[6-10]

1.1.1 保持個(gè)人衛(wèi)生 應(yīng)經(jīng)常洗手，洗手時(shí)使用肥皂和流動(dòng)水或乙醇消毒劑消毒。應(yīng)避免未洗手就觸摸眼睛、鼻子和嘴巴?？人曰虼驀娞鐣r(shí)應(yīng)用手或紙巾遮掩口鼻。應(yīng)定期清洗經(jīng)常接觸的物品。

1.1.2 外出注意要點(diǎn) 盡量居家并與其他人保持社交距離。應(yīng)避免接觸公共場(chǎng)所的物體，在公共場(chǎng)所觸摸門把手、開(kāi)關(guān)等時(shí)應(yīng)用手巾或紙巾隔離。避免與其他患者密切接觸(如握手、擁抱或親吻)。外出回家進(jìn)門前應(yīng)脫鞋。

1.1.3 用藥管理 應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，包括ACEI或ARB，以及其他治療高血壓、糖尿病、貧血和蛋白尿的藥物。所有藥物都應(yīng)維持使用，尤其是糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。靜脈用藥可以在醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整為口服，如靜脈滴注環(huán)磷酰胺調(diào)整為口服環(huán)磷酰胺或其他免疫抑制劑。皮下注射促紅細(xì)胞生成素可調(diào)整為口服制劑。如有用藥引起的不適，應(yīng)及時(shí)就診。

1.1.4 就診注意事項(xiàng) 應(yīng)避免不必要的就診，因?yàn)镃KD患者容易感染2019-nCoV，且醫(yī)院為高危場(chǎng)所。如必須至醫(yī)院就診或探視，CKD患者均應(yīng)佩戴口罩。此外，可使用在線咨詢平臺(tái)與醫(yī)師聯(lián)系，例如醫(yī)院網(wǎng)站、電子郵件和社交軟件(微信等)。

1.1.5 飲食管理 應(yīng)特別注意食品安全和食品衛(wèi)生問(wèn)題。食物要多樣化，包括谷類、蔬菜、水果、肉、魚(yú)、蛋、奶、大豆等。應(yīng)合理攝入蛋白質(zhì)，未行透析治療的CKD患者每日蛋白質(zhì)攝入量宜為0.6～0.8 g/(kg·d)；特別是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(包括魚(yú)、蝦、瘦肉、雞蛋、豆類等)的攝入應(yīng)占60%～70%。應(yīng)嚴(yán)格限制鈉、鉀、磷和嘌呤的攝入。適量飲用牛奶和水，但應(yīng)避免飲用碳酸飲料、咖啡和酒類。

1.1.6 心理健康管理 在COVID-19疫情暴發(fā)時(shí)，CKD患者可能出現(xiàn)負(fù)面情緒。過(guò)度和持續(xù)的心理反應(yīng)可能會(huì)導(dǎo)致其健康狀況下降。常見(jiàn)的心理問(wèn)題包括緊張、焦慮、抑郁、睡眠障礙等。CKD患者應(yīng)正確認(rèn)識(shí)這一危機(jī)。保持健康的生活方式和作息規(guī)律?？赏ㄟ^(guò)社交軟件與親友交流，保持快樂(lè)的心情。如必要，可進(jìn)行心理咨詢。

1.2 透析患者防護(hù)建議[10-11]①在進(jìn)入醫(yī)院和透析中心時(shí)，監(jiān)測(cè)體溫并用免洗消毒液完成手衛(wèi)生。陪同人員在進(jìn)入透析中心時(shí)也應(yīng)用免洗消毒液完成手衛(wèi)生。②透析期間應(yīng)避免進(jìn)食，方便食品(如糖果)可用于預(yù)防低血糖的發(fā)生。③避免乘坐公共交通工具。往返途中不與其他透析患者共享交通工具。避免與其他患者同時(shí)出入透析中心。④避免密切接觸，透析過(guò)程中應(yīng)佩戴口罩。

1.3 腎移植患者防護(hù)建議[10, 12-13]應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑服用免疫抑制藥物。如有不適，及時(shí)就診。

2 治療措施

腎臟病患者一旦出現(xiàn)咳嗽、發(fā)燒等癥狀，應(yīng)及時(shí)至就近醫(yī)院的發(fā)熱門診就診，以排除COVID-19的可能性。一旦確診為COVID-19，須轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院繼續(xù)治療，患者應(yīng)積極配合治療。治療措施主要包括：一般治療、抗病毒治療、腎臟和其他器官的支持治療等。

2.1 一般治療 COVID-19患者應(yīng)在隔離和防護(hù)條件好的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行隔離治療，危重型患者應(yīng)盡早收入ICU 治療。

一般治療包括休息、對(duì)癥和營(yíng)養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和生命體征平穩(wěn)，及時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)等，必要時(shí)予吸氧。根據(jù)患者腎功能情況調(diào)整用藥。應(yīng)積極防治重型和危重型患者的并發(fā)癥，以維持器官功能和循環(huán)穩(wěn)定；預(yù)防繼發(fā)感染；必要時(shí)給予高流量氧療、機(jī)械通氣，以及肺復(fù)張治療。重型和危重型急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者，考慮盡快予體外膜肺氧合(extracorporeal membrance oxygenation，ECMO)治療。

此外，應(yīng)緩解患者焦慮的情緒，及時(shí)進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估，給予心理疏導(dǎo)等，有助于穩(wěn)定患者情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 抗病毒治療 目前，針對(duì)2019-nCoV感染尚無(wú)確切有效的抗病毒治療藥物?？赡苡行У姆桨赴ǎ篒FN-α霧化吸入、洛匹那韋利托那韋等，但其在2019-nCoV感染中的治療價(jià)值有待進(jìn)一步評(píng)估。

2.3 血液凈化治療 對(duì)重型COVID-19患者合并AKI、全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、多器官功能障礙綜合征(MODS)、細(xì)胞因子風(fēng)暴綜合征(cytokine storm syndrome，CSS)等時(shí)，及時(shí)開(kāi)展血液凈化等腎臟替代治療具有非常重要的意義。血液凈化技術(shù)包括血漿置換、吸附、灌流，以及血液(或)血漿濾過(guò)等，特別是連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)在既往SARS、MERS和其他疾病引起的膿毒血癥的搶救治療中曾發(fā)揮重要作用。

2.4 其他治療 磷酸氯喹以往主要用于治療瘧疾等，最近發(fā)現(xiàn)其對(duì)COVID-19 有一定療效，但確切的作用機(jī)制還未明確。

托珠單抗作為針對(duì)IL-6受體的單克隆抗體，被證實(shí)在重型COVID-19患者治療中有效[4]。

《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》推薦根據(jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學(xué)檢查進(jìn)展情況，可酌情使用糖皮質(zhì)激素3～5 d，劑量相當(dāng)于甲潑尼龍<1～2 mg/(kg·d)[14]。雖然糖皮質(zhì)激素治療可降低SARS患者的病死率、縮短其住院時(shí)間，但糖皮質(zhì)激素可能會(huì)抑制病毒清除效率，延長(zhǎng)病毒血癥的持續(xù)時(shí)間。使用糖皮質(zhì)激素治療COVID-19 的確切療效尚缺乏嚴(yán)格設(shè)計(jì)的試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，故臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。

總之， CKD患者對(duì)2019-nCOV高度易感，應(yīng)嚴(yán)格遵循防治方案，防止COVID-19在CKD患者中傳播，一旦發(fā)生感染，及時(shí)就診治療。