吳婷婷

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院番禺院區(qū)藥劑科 廣東 廣州 511447）

藥品說明書臨床安全、合理用藥的指導(dǎo)，也是用于指導(dǎo)臨床用藥的法定文件，在醫(yī)療事故的仲裁中可作為重要的依據(jù)[1]。而妊娠期婦女及哺乳期婦女是我們需要關(guān)注的一種用藥的特殊人群，她們經(jīng)常面臨要不要用藥的問題，既擔(dān)心用藥會(huì)不會(huì)影響孩子的健康和發(fā)育，同時(shí)又擔(dān)心不用藥是否對(duì)孩子影響更大。因此，藥品說明書中關(guān)于妊娠和哺乳期婦女的用藥標(biāo)注是否清晰明確，對(duì)臨床用藥有著非常重要的影響。本文通過調(diào)查275 份門診藥房常用藥品的說明書，分析說明書中關(guān)于孕婦及哺乳期婦女用藥標(biāo)注的情況，了解目前門診藥房常用藥品說明書關(guān)于妊娠期、哺乳期用藥標(biāo)注的現(xiàn)狀，以此探討進(jìn)一步規(guī)范藥品說明書中妊娠期和哺乳期內(nèi)容的必要性。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集所在醫(yī)院院門診藥房的西藥說明書180 份，中成藥說明書95 份，共計(jì)為275 份說明書。藥品的劑型囊括外用軟膏、栓劑、眼膏、口服片劑、口服緩釋控釋劑、滴眼劑、吸入劑、注射劑等。

1.2 方法

根據(jù)《藥品說明書和標(biāo)簽管理規(guī)定》及《化學(xué)藥品、生物制品說明書規(guī)范細(xì)則》[2]的有關(guān)規(guī)定和藥品說明書的內(nèi)容，確定統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目和內(nèi)容、設(shè)計(jì)表格，逐張逐項(xiàng)對(duì)有關(guān)妊娠期及哺乳期婦女用藥標(biāo)注情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.結(jié)果

本次調(diào)查中共收集我院門診說明書275 份，逐份查看藥品說明書中妊娠期及哺乳期用藥項(xiàng)標(biāo)記情況。標(biāo)記為“無任何內(nèi)容、未進(jìn)行該項(xiàng)實(shí)驗(yàn)且無可靠參考文獻(xiàn)、尚不明確”者，歸類為“無用藥指導(dǎo)意見”。標(biāo)記為“在醫(yī)生指導(dǎo)下使用、權(quán)衡利弊使用、慎用”者，歸類為“用藥指導(dǎo)意見模糊”。標(biāo)記為“可安全使用、禁用”者，歸類為“用藥指導(dǎo)意見明確”。其中180 份西藥說明書中，5 份有FDA 妊娠分級(jí)標(biāo)注，占5.00%。95 份中成藥說明書均無FDA 妊娠分級(jí)標(biāo)注。西藥說明書統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見表1，中成藥見表2。

從表1 可見，西藥說明書在妊娠期婦女用藥標(biāo)注中，用藥指導(dǎo)意見標(biāo)注模糊或無標(biāo)注的占58.89%，而哺乳期婦女中，用藥指導(dǎo)意見標(biāo)注模糊或無標(biāo)注的占47.22%。

從表2 可見，中成藥物說明書在妊娠期婦女用藥標(biāo)注中，用藥指導(dǎo)意見標(biāo)注模糊或無標(biāo)注的占57.89%，而哺乳期婦女中，用藥指導(dǎo)意見標(biāo)注模糊或無標(biāo)注的占91.58%。

表1 西藥說明書孕婦及哺乳期婦女用藥標(biāo)注情況分析

表2 中成藥說明書孕婦及哺乳期婦女用藥標(biāo)注情況分析

3.討論

3.1 妊娠、哺乳相關(guān)用藥指導(dǎo)較欠缺

身為一種特殊人群，妊娠期的婦女及哺乳期的婦女在藥物的選擇上需要更加謹(jǐn)慎和準(zhǔn)確。曾有報(bào)道顯示，有90%的婦女在妊娠期間曾服用過一種或更多藥物，10 種或以上者占4%[3]，某些藥物可以通過胎盤屏障，因此，妊娠期婦女用藥不當(dāng)則可能影響嬰兒發(fā)育甚至發(fā)生畸形。而如果一味不敢用藥，不治療也會(huì)導(dǎo)致疾病治療不當(dāng)影響胎兒。同樣，哺乳期婦女也面臨同樣的問題，母乳富含豐富的免疫和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，臨床也提倡母乳喂養(yǎng)，但較多藥物能從乳汁排出，雖排出量少，但仍可能對(duì)嬰兒造成傷害[4]。而從上表1 可以看出，13.33%的西藥說明書沒有就妊娠婦女用藥提供相關(guān)的指導(dǎo)意見，而針對(duì)哺乳期婦女，20.56%的西藥說明書未能提供用藥指導(dǎo)意見或依據(jù)；從表2 可以看出，中成藥中32.63%的說明書未給妊娠期婦女標(biāo)注任何用藥指導(dǎo)，74.74%的說明書沒有妊娠期婦女的用藥指導(dǎo)標(biāo)注。這反應(yīng)出我們藥品監(jiān)管部門對(duì)說明書管理還不夠規(guī)范，藥品生產(chǎn)企業(yè)和對(duì)哺乳期及妊娠期婦女用藥不夠關(guān)注，有待進(jìn)一步重視和規(guī)范。

3.2 中成藥相關(guān)信息嚴(yán)重缺失

本次統(tǒng)計(jì)的95 份中成藥說明書中，大部分的說明書沒有設(shè)置孕婦及哺乳期婦女用藥的項(xiàng)目，有57.89%沒有明確給出妊娠期婦女用藥指導(dǎo)，只籠統(tǒng)地寫“尚不明確”；在哺乳期婦女用藥指導(dǎo)中，沒有明確指導(dǎo)的說明書達(dá)到了91.58%，已標(biāo)注的也是非常簡(jiǎn)單籠統(tǒng)，只有簡(jiǎn)單的“禁用”或者“慎用”，并未說明原因，且沒有臨床試驗(yàn)和動(dòng)物試驗(yàn)，難以為臨床提供用藥依據(jù)。

3.3 中成藥比西藥的標(biāo)注信息更欠缺

在國(guó)內(nèi)，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀念的熏陶下，中成藥在妊娠期及哺乳期的應(yīng)用比較廣泛[5]。但是絕大部分中成藥欠缺研究，缺乏臨床試驗(yàn)，動(dòng)物試驗(yàn)，存在較大的安全隱患，妊娠期、哺乳期的母親若是盲目使用，可能會(huì)給帶來比較大的風(fēng)險(xiǎn)。從表1 可以看到，西藥說明書中，妊娠期無明確用藥指導(dǎo)的僅13.33%，哺乳期20.56%；而中成藥說明書里，妊娠期無明確用藥指導(dǎo)的為32.63%，哺乳期則達(dá)到了72.74%。有此可見，中成藥與西藥相比，其說明書中對(duì)妊娠期婦女用藥標(biāo)注情況缺失嚴(yán)重，而哺乳期更加嚴(yán)重。

3.4 說明書與藥學(xué)著作存在不統(tǒng)一

藥師日常工作最常參考的就是說明書，同時(shí)也會(huì)閱讀其他參考資料，查閱文獻(xiàn)等，不同用藥參考資料的差異會(huì)影響藥師的判斷，進(jìn)而影響用藥安全。但日常工作中，藥師有時(shí)會(huì)遇到說明書與藥學(xué)參考書存在不統(tǒng)一的現(xiàn)象，比如甲硝唑片，對(duì)于孕婦、哺乳期母親，若是參照藥品說明書，考慮是禁用的，但在《新編藥物學(xué)》里面的分級(jí)卻是B 級(jí)，且據(jù)臨床醫(yī)生反饋，臨床一直有給孕婦使用甲硝唑的習(xí)慣；硝苯地平片說明書的標(biāo)注是“妊娠期婦女禁用”，但有關(guān)文獻(xiàn)說明硝苯地平可有效抑制鈣離子內(nèi)流，降低平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子的水平，抑制子宮收縮，可用于先兆早產(chǎn)；說明書跟參考書或者參考文獻(xiàn)不一致容易讓藥師在發(fā)藥的時(shí)候比較矛盾，同時(shí)也容易引起醫(yī)療糾紛，希望有關(guān)廠家能及時(shí)修正說明書或者增加說明書的特殊說明。

3.5 妊娠用藥的分級(jí)評(píng)價(jià)應(yīng)用不普遍

從表一可以看到，西藥說明書中有FDA 分級(jí)的僅占5%，這說明絕大部分西藥說明書都無FDA 用藥分級(jí)。中成藥物全部都無FDA 分級(jí)。美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局（FDA）對(duì)妊娠期婦女用藥安全性從無危險(xiǎn)到對(duì)人類致畸共分為A、B、C、D、X5 級(jí)。這個(gè)分級(jí)是根據(jù)藥物對(duì)胎兒的危險(xiǎn)性而進(jìn)行的危害等級(jí)，便于用藥者給妊娠期婦女用藥時(shí)查閱。這個(gè)分級(jí)的完善有助于臨床醫(yī)生和藥師更明確地判斷和了解藥物對(duì)胎兒的危害程度。

4.結(jié)論

從以上可以看出，妊娠期及哺乳期用藥標(biāo)注情況不容樂觀，無用藥指導(dǎo)意見或者用藥指導(dǎo)意見模糊的占大多數(shù)，無法給臨床醫(yī)生和藥師提供參考，為改善標(biāo)注情況，希望各生產(chǎn)企業(yè)多進(jìn)行相關(guān)的研究，完善妊娠期和哺乳期婦女用藥的相關(guān)部分信息，如禁忌、動(dòng)物試驗(yàn)、藥動(dòng)學(xué)分析、哺乳期婦女藥物是否能從乳汁從分泌，從乳汁中分泌的量的多少。另外，希望相關(guān)的監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)能夠進(jìn)一步努力，加強(qiáng)對(duì)對(duì)用藥標(biāo)注內(nèi)容的規(guī)范和管理、監(jiān)督，盡可能為臨床的安全用藥提供依據(jù)。在中成藥物方面，希望未設(shè)置《孕婦及哺乳期婦女用藥》的項(xiàng)目的抓緊設(shè)置，并明確禁忌情況，同時(shí)醫(yī)生在未明確其對(duì)妊娠期和哺乳期婦女用藥的影響之前，不建議憑借醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)大范圍使用。妊娠期和哺乳期身為特殊時(shí)期，屬于特殊人群用藥，藥物有通過胎盤或乳汁影響胎兒和嬰幼兒的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該重視說明書的應(yīng)用，盡可能做到科學(xué)、安全用藥。