佘艷軍 戴彧君 吉惠 李立 陳志祥

（滇南中心醫(yī)院腎臟內(nèi)科 云南 紅河 661100）

血液凈化是治療慢性腎功能衰竭，尿毒癥的主要方法之一，主要通過血液透析機(jī)的血泵系統(tǒng)將患者體內(nèi)的血液引流至體外，經(jīng)透析器與透析液通過水，代謝產(chǎn)物進(jìn)行物質(zhì)的彌散，對(duì)流,吸附等處理后，有效清除體內(nèi)的代謝廢物，達(dá)到維持機(jī)體水、電解質(zhì)與酸堿的平衡。而深靜脈置管技術(shù)是目前急、慢性腎功能衰竭患者進(jìn)行血液凈化的首要步驟，因置管位置的差異，致導(dǎo)管感染時(shí)有發(fā)生。據(jù)報(bào)道，血透患者導(dǎo)管感染的病死率高達(dá)10%～30%。為防止導(dǎo)管感染，筆者對(duì)217 例行臨時(shí)深靜脈置管的透析患者進(jìn)行回顧性分析，探討其年齡、性別、原發(fā)病、置管位置與導(dǎo)管感染之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管感染的病原菌及對(duì)常用抗生素藥物的耐藥性，為臨床合理用藥，預(yù)防感染提供參考依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 病例選擇

選取本院2018 年1 月—2019 年11 月收治的血透患者217例（男136 例，女81 例）；平均年齡：男（51.54±15.98）歲；女（49.85±17.07）歲。原發(fā)?。杭毙阅I衰竭38 例，慢性腎衰竭91 例，中毒45 例，糖尿病腎病25 例，梗阻性腎病14 例，其他4 例。根據(jù)導(dǎo)管感染與否分兩組：感染組（A 組）：21 例（男14 例；女7 例）；未感染組（B 組）：196 例（男122 例；女74 例）。急性腎衰竭A 組3 例、B 組35 例；慢性腎衰竭A 組9例、B 組82 例；中毒A 組6 例、B 組39 例；糖尿病腎病A 組3 例、B 組22 例；梗阻性腎病A 組0 例、B 組14 例；其他A 組1 例、B組3 例。年齡：A 組（50.51±16.69）歲；B 組（54.48±13.04）歲。導(dǎo)管感染組與非感染組兩組間年齡、性別、原發(fā)病差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

收集臨床資料：年齡、性別、原發(fā)病。應(yīng)用SPSS21.0 軟件中的獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)兩組間的臨床資料關(guān)系及應(yīng)用非條件二元Logisitic 回歸分析導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 導(dǎo)管感染判斷

導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）判定標(biāo)準(zhǔn)[1]：患者透析中或透后出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性，或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。

1.4 并發(fā)感染的處理

全身感染者對(duì)其外周血與導(dǎo)管血進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果出來前予經(jīng)驗(yàn)用藥，首選慶大霉素8 萬U+尿激酶10 萬U/日封管，連續(xù)1 周。血培養(yǎng)陽(yáng)性的者，據(jù)藥敏結(jié)果選敏感抗生素治療及加尿激酶封管，時(shí)間維持1 ～2 周。療程中病情無緩解則拔出深靜脈導(dǎo)管。

2.結(jié)果

2.1 感染細(xì)菌與置管位置間的關(guān)系

2016年-2017年我科導(dǎo)管感染21例，其中金葡菌感染14例，表皮葡萄球菌感染3 例，其他各1 例。見表1。

表1 感染細(xì)菌與置管位置間的關(guān)系（n）

2.2 導(dǎo)管感染相關(guān)危險(xiǎn)因子非條件Logistic 回歸分析

置管位置是深靜脈導(dǎo)管發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素（OR=1.699，P＜0.05），見表2。

表2 導(dǎo)管感染相關(guān)危險(xiǎn)因素非條件Logistic 回歸分析

2.3 藥敏試驗(yàn)

金葡菌、表皮葡萄球菌、中間葡萄球菌對(duì)于慶大霉素及萬古霉素較敏感，而奇異變形桿菌、血液鏈球菌、無乳鏈球菌則對(duì)萬古霉素較敏感。見表3。

表3 導(dǎo)管感染細(xì)菌耐藥性統(tǒng)計(jì)

3.討論

深靜脈穿刺置管操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，是透析患者首選的臨床血管通路。因置管位置的不同，可并發(fā)導(dǎo)管感染。據(jù)報(bào)道，深靜脈置管是引起患者發(fā)生菌血癥的主要原因，也是加重患者病情及增加病死率的原因之一[2-3]。因頸內(nèi)靜脈置管的廣泛應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)是并發(fā)癥相對(duì)少，血管狹窄的發(fā)生率低，不影響患者肢體活動(dòng)，便于觀測(cè)且不易污染。而股靜脈置管由于位置比較隱蔽，不便觀察與操作且致患者行動(dòng)不便，并發(fā)癥多，易受汗液、排泄物的污染，感染率明顯增高。這與本次研究相一致。21 例感染病例中，頸靜脈置管占38.10%，股靜脈置管占61.90%，所以在選擇置管部位時(shí)應(yīng)盡可能選擇頸內(nèi)靜脈，其次為鎖骨下靜脈，最后考慮為股靜脈，以減少感染的發(fā)生率。本次研究中雖然年齡，原發(fā)病中糖尿病腎病不是置管感染的危險(xiǎn)因子，但也有報(bào)道認(rèn)為，高齡患者容易發(fā)生置管感染可能與患者本身免疫功能有所下降有關(guān)[4]，合并糖尿病時(shí)患者組織細(xì)胞內(nèi)糖分較高會(huì)成為病原菌培養(yǎng)的最近基地，因此容易發(fā)生感染。另外，靜脈置管時(shí)間越長(zhǎng)，越容易導(dǎo)致病原菌通過導(dǎo)管進(jìn)入血液，低蛋白血癥患者其自身抵抗力明顯不足，也易成為導(dǎo)管感染的易感人群[5]，故在臨床上改善腎衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)狀況有利于預(yù)防和降低感染率。

據(jù)報(bào)道金黃色葡萄球菌是中心靜脈導(dǎo)管感染的主要致病菌。股靜脈置管患者大腸埃希菌感染發(fā)生率較高。建議當(dāng)導(dǎo)管感染發(fā)生后，首先經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素治療（應(yīng)兼顧革蘭氏陽(yáng)性菌及革蘭氏陰性菌），同時(shí)抗生素封管。再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏結(jié)果，選擇敏感抗生素全身及局部（加尿激酶封管）。治療2 周后，感染無緩解建議拔管，間隔24 ～48h 應(yīng)用抗生素全身治療后再次置管。也可以更換穿刺位置重新置管[6-7]。

在尿激酶溶栓的基礎(chǔ)上，抗生素封管可增加藥物濃度，消除生物膜、殺死細(xì)菌，減少抗生素的不良反應(yīng)，減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生率，是一種安全、有效的治療導(dǎo)管相關(guān)感染的方法[8]。萬古霉素對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌有效，兩者的聯(lián)合可在溶栓的同時(shí)有效地殺滅細(xì)菌。對(duì)于我科，經(jīng)對(duì)導(dǎo)管感染者行血培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)所有致病菌均對(duì)萬古霉素敏感，對(duì)左氧氟沙星較敏感（如患者無殘腎功能者，可以考慮全身用藥）。

總之，臨床血液透析導(dǎo)管感染與各種因素如高齡、置管位置、合并糖尿病、營(yíng)養(yǎng)狀況等有關(guān)，預(yù)防和治療導(dǎo)管感染需要加強(qiáng)無菌觀念，選擇適合患者的置管部位，控制糖尿病病情，提高患者營(yíng)養(yǎng)水平、增強(qiáng)抵抗力，選擇尿激酶+萬古霉素封管等可以預(yù)防和減少臨時(shí)血液透析導(dǎo)管患者感染的發(fā)生[9]。