王欣 姜蓉 張潤(rùn)

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院 山東 青島 266003）

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腦卒中后吞咽功能受損患者比例在22%-65%，另外腦卒中患者普遍存在支氣管壁彈性較弱、呼吸道自主清除能力弱、咳嗽反射弱等現(xiàn)象，因此容易發(fā)生誤吸，有較高的氣道阻塞風(fēng)險(xiǎn)及吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)[1]。正常的吞咽功能不僅是正常的送入食物過程，還可對(duì)呼吸道產(chǎn)生保護(hù)作用。因此，呼吸功能恢復(fù)對(duì)吞咽功能有一定的促進(jìn)作用[2]。針對(duì)部分患者的吞咽功能訓(xùn)練結(jié)合早期呼吸功能訓(xùn)練結(jié)果取得了較好的效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年7 月—2019 年10 月我院80 例腦卒中吞咽障礙患者，隨機(jī)分為兩組既對(duì)照組與觀察組，各40例。觀察組：男27例，女13 例，年齡40 ～78 歲，含28 例腦梗死患者和12 例腦出血患者。對(duì)照組：男26 例，女12 例，年齡41 ～77 歲，含29 例腦梗死患者和11 例腦出血患者。兩組資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995 年全國第4 屆腦血管會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②對(duì)患者進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)，患者飲水時(shí)間在5s 以上，實(shí)驗(yàn)結(jié)果在1 ～4 級(jí)，病程＜3 個(gè)月；③患者意識(shí)清醒，可以配合研究；④患者知情同意并簽署相關(guān)協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：①咽喉及胃部疾病患者；②有理解困難、癡呆患者；③嚴(yán)重心、腎等重要臟器合并癥患者；④氣管切開患者；⑤病程＞3 個(gè)月者。

1.2 方法

患者皆需使用藥物糾正腦循環(huán)，為腦神經(jīng)提供營(yíng)養(yǎng)，針對(duì)吞咽功能障礙癥狀，對(duì)照組主要應(yīng)用吞咽功能障礙，①由康復(fù)治療師為患者做吞咽功能訓(xùn)練，將患者口腔打開后，用醫(yī)用棉簽輕觸軟腭、舌頭模擬吞咽動(dòng)作，每天進(jìn)行2 ～3 次，每次持續(xù)時(shí)間20min；②訓(xùn)練患者舌部肌肉，指導(dǎo)患者用嘗試控制舌頭進(jìn)行畫圈、伸展活動(dòng)，每天進(jìn)行2 ～3 次，每次持續(xù)時(shí)間20min；③訓(xùn)練患者的發(fā)音能力，觀察患者發(fā)音的音調(diào)相對(duì)較準(zhǔn)確時(shí)，開始引導(dǎo)患者進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練，由簡(jiǎn)單的單字逐漸向詞組、完整句子的發(fā)音過渡，過程中還需指導(dǎo)患者練習(xí)防御反射，每天進(jìn)行2～3 次，每次時(shí)間15min；④依據(jù)患者病情嚴(yán)重程度及耐受情況還可以給予低頻電刺激療法，一般保持1 天1 次，1 次20min 的治療頻率最佳。觀察組除了上述吞咽功能訓(xùn)練外，在早期還需進(jìn)行呼吸功能的相關(guān)訓(xùn)練，①腹式呼吸?；颊呷⊙雠P位，放松全身，右手放在腹部肚臍，左手放在胸部，使胸部在吸氣和呼氣時(shí)保持不動(dòng)，吸氣時(shí)，盡力向外擴(kuò)張腹部，呼氣時(shí)，盡力向內(nèi)收縮腹部，胸部保持不動(dòng)，重復(fù)數(shù)次，保持每一次呼吸的節(jié)奏一致。一般吸氣與呼氣時(shí)間比為1:2，呼吸頻率為7 ～8 次/min，每次進(jìn)行15min；②有效咳嗽。患者呈坐位，指導(dǎo)患者緩慢深吸氣，短暫憋氣3s 后張口，腹肌用力并做爆破性咳嗽2 ～3 聲，停止咳嗽，縮唇將余氣呼出；③縮唇呼吸。保持坐位，指導(dǎo)患者用鼻腔吸氣后，縮攏嘴唇進(jìn)行呼氣，盡可能的將呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。每次進(jìn)行20min 呼吸訓(xùn)練，每日2 次。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）利用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA）對(duì)患者治療前后的吞咽功能進(jìn)行評(píng)分，①首先由醫(yī)護(hù)人員針對(duì)患者呼吸情況，發(fā)音情況、自主咳嗽能力、咽喉反應(yīng)情況、頭部軀干自主活動(dòng)能力、意識(shí)清醒程度進(jìn)行專業(yè)的評(píng)估，分?jǐn)?shù)8 ～23 分；②然后使用3份5ml 飲用水進(jìn)行連續(xù)性的飲水試驗(yàn)，期間醫(yī)護(hù)需對(duì)患者的喉部情況進(jìn)行評(píng)分，主要是咳嗽、哽噎、喘息等異常情況，分?jǐn)?shù)5 ～11 分；③最后使用60ml 飲用水進(jìn)行1 次飲水試驗(yàn)，分?jǐn)?shù)5 ～12 分；SSA 總分18 ～46 分，以分?jǐn)?shù)較高的代表吞咽功能較差。

（2）自擬問卷調(diào)查患者對(duì)吞咽功能治療的滿意度，總分100 分，問卷內(nèi)容涵蓋醫(yī)護(hù)技能熟練度、服務(wù)態(tài)度、治療環(huán)境等，以分?jǐn)?shù)為分組依據(jù)，91 ～100 分為滿意，61 ～90 分為一般滿意，＜60 分為不滿意。總滿意度=滿意度+一般滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方式

2.結(jié)果

2.1 兩組SSA 評(píng)分比較

治療前兩組SSA 評(píng)分差異小，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組的SSA 評(píng)分小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組SSA 評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表1 兩組SSA 評(píng)分對(duì)比（±s，分）

分組 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 40 44.02±6.37 23.41±4.26對(duì)照組 40 44.15±5.84 34.22±4.42 t-0.095 11.137 P-0.924 0.000

2.2 兩組滿意度比較

觀察組的總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 比較兩組治療滿意度[n（%）]

3.討論

國內(nèi)數(shù)據(jù)指出，成年人死亡的高危因素中腦卒中占比較大，具有發(fā)作急，死亡率高、預(yù)后差等特點(diǎn)。同時(shí)，腦卒中一般都伴有較多且復(fù)雜的并發(fā)癥，使得臨床治療的實(shí)施面臨多種困難[3]。最新數(shù)據(jù)顯示，腦卒中的發(fā)生率飛速增長(zhǎng)，僅2018年的數(shù)據(jù)顯示，我國腦卒中患者總?cè)藬?shù)在世界范圍內(nèi)已位列首位[4]。腦卒中不僅會(huì)降低患者生存質(zhì)量，其較高的治療難度、較長(zhǎng)的療程還會(huì)給家庭增加沉重的負(fù)擔(dān)。腦卒中后常見的并發(fā)癥之一是攝食和吞咽功能障礙。吞咽困難容易造成患者免疫力降低、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等癥狀。由于共用咽喉通道，均受延髓調(diào)控，因此，吞咽與呼吸道有著密切的聯(lián)系。多數(shù)腦卒中患者由于生理及病理原因?qū)е路喂δ軠p退，氧儲(chǔ)備能力下降，機(jī)體對(duì)缺氧的耐受性下降，在食物尚未完全通過環(huán)咽肌時(shí)就因缺氧而被迫提前開放氣道，引發(fā)誤吸致吸入性肺炎發(fā)生。對(duì)腦卒中合并吞咽障礙患者進(jìn)行強(qiáng)化呼吸功能訓(xùn)練，可增強(qiáng)呼吸肌肌力、提高膈肌動(dòng)度，從而提高肺活量、降低呼吸頻率、增強(qiáng)肺泡攝氧能力，同時(shí)增強(qiáng)支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)、提高氣流控制能力及咳嗽反射能力，減少吞咽障礙所致的滲漏與誤吸。吞咽功能訓(xùn)練始終是改善患者正常吞咽、言語交流最直接的途徑，從既往研究中也可以看到吞咽功能訓(xùn)練的重要意義。但仍有部分患者未能獲得理想的恢復(fù)效果。如何提高對(duì)患者吞咽功能的干預(yù)效果，是當(dāng)前腦卒中臨床的重要思考項(xiàng)目。根據(jù)文獻(xiàn)及研究發(fā)現(xiàn)，呼吸功能與吞咽功能有著密切的聯(lián)系，因此在患病早期給予患者對(duì)應(yīng)的呼吸功能和吞咽功能的雙向鍛煉，可更好地改善患者誤吸程度，減少吸入性肺炎發(fā)生率，提高吞咽功能治療效率，促進(jìn)患者快速恢復(fù)正常的吞咽功能[5]。

在本研究中，治療前兩組SSA 評(píng)分差異小，治療后觀察組的SSA 評(píng)分小于對(duì)照組，總滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05）。

總之，針對(duì)腦卒中吞咽障礙癥狀，在患者早期給予呼吸功能訓(xùn)練對(duì)其吞咽功能恢復(fù)意義重大，結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練有效的改善了誤吸情況，避免了吸入性肺炎、呼吸阻塞等嚴(yán)重后果。