肖小河

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 全軍中醫(yī)藥研究所, 北京 100039）

隨著中藥在全球的廣泛使用，中藥安全性問(wèn)題/事件也逐漸增多。特別是近年來(lái)，一些傳統(tǒng)“無(wú)毒”中藥屢屢曝出可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。2019年，世界衛(wèi)生組織（WHO）將源自中國(guó)的傳統(tǒng)藥物納入《國(guó)際疾病分類》第11版（ICD-11）之后，歐洲一些知名科學(xué)組織如歐洲科學(xué)院科學(xué)顧問(wèn)委員會(huì)（EASAC）和歐洲醫(yī)學(xué)科學(xué)院聯(lián)合會(huì)（FEAM）更是聯(lián)名發(fā)表聲明，公開質(zhì)疑中醫(yī)藥安全性和有效性。2020年，我國(guó)抗擊新冠肺炎疫情取得重大戰(zhàn)略勝利，中醫(yī)藥發(fā)揮了獨(dú)特而重要的作用，但Nature雜志2020年5月6日卻發(fā)文表示，“支持尚未被證明安全有效的中醫(yī)藥療法是危險(xiǎn)的！”可以說(shuō)，中藥安全性問(wèn)題不僅系關(guān)人們用藥安全，而且影響中醫(yī)藥事業(yè)健康發(fā)展和國(guó)際聲譽(yù)。

為了從根本上扭轉(zhuǎn)我國(guó)應(yīng)對(duì)中藥安全性問(wèn)題的被動(dòng)局面，讓國(guó)際社會(huì)和公眾科學(xué)認(rèn)識(shí)中藥安全性問(wèn)題和形勢(shì)，保證中藥使用安全有效，筆者認(rèn)為：一是要加強(qiáng)科普宣傳教育，樹牢中藥安全用藥意識(shí)；二是要加大中藥安全性研究力度，實(shí)現(xiàn)中藥不良反應(yīng)從“尚不明確”到基本明確；三是加快建設(shè)符合中藥特點(diǎn)的藥物警戒體系，盡快實(shí)現(xiàn)中藥安全風(fēng)險(xiǎn)管理從被動(dòng)應(yīng)對(duì)向主動(dòng)防控轉(zhuǎn)變。

為此，本期“中藥安全性評(píng)價(jià)與風(fēng)險(xiǎn)防控”專題邀請(qǐng)了5位相關(guān)研究領(lǐng)域的專家，針對(duì)重要靶器官（如肝、腎、心等）疑有損害的中藥、重要類別中藥（如中藥注射劑、含重金屬中藥），開展中藥安全性問(wèn)題研討與對(duì)策分析。

柏兆方副研究員、肖小河研究員等撰寫的《中藥特異質(zhì)肝損傷評(píng)價(jià)及風(fēng)險(xiǎn)防控對(duì)策研究》，較系統(tǒng)闡述了國(guó)內(nèi)外學(xué)者在中藥特異質(zhì)肝損傷的探索性研究。長(zhǎng)期以來(lái)，中藥肝損傷研究主要聚焦于直接肝毒性研究，尚未從機(jī)體易感性角度開展特異質(zhì)肝損傷研究。該團(tuán)隊(duì)基于首創(chuàng)的藥源性肝損傷客觀辨識(shí)方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)、病證毒理學(xué)評(píng)價(jià)模式和方法等技術(shù)手段在國(guó)內(nèi)外首次開展了中藥特異質(zhì)肝損傷研究，系統(tǒng)揭示了何首烏、淫羊藿和補(bǔ)骨脂等傳統(tǒng)“無(wú)毒”中藥致免疫特異質(zhì)肝損傷的客觀性及其產(chǎn)生的病證基礎(chǔ)和易感機(jī)制，并據(jù)此建立了基于易感人群辨識(shí)、易感物質(zhì)控制和個(gè)性化精準(zhǔn)用藥的中藥安全風(fēng)險(xiǎn)“人-藥-用”三維警戒技術(shù)體系，成功應(yīng)用于何首烏、補(bǔ)骨脂和淫羊藿等中藥及相關(guān)制劑的安全性風(fēng)險(xiǎn)防控對(duì)策制定，實(shí)現(xiàn)了中藥安全性評(píng)價(jià)從單純的“以藥找毒”向結(jié)合“因人避毒”的方向轉(zhuǎn)變，中藥安全風(fēng)險(xiǎn)管理從被動(dòng)應(yīng)對(duì)向主動(dòng)防控轉(zhuǎn)變。該文將為中藥藥源性肝損傷特別是特異質(zhì)肝損傷研究提供較好的參考和借鑒，有助于科學(xué)提升中藥安全合理用藥水平。

彭成教授等撰寫的《中藥藥源性心臟毒性研究進(jìn)展》一文則對(duì)中藥藥源性心臟毒性的主要影響因素、作用機(jī)制、監(jiān)測(cè)指標(biāo)等方面進(jìn)行了綜述，并系統(tǒng)闡述了中藥致心臟毒性新的評(píng)價(jià)策略和方法。由于中藥藥源性心臟毒性的影響因素眾多、作用機(jī)制復(fù)雜、毒性表現(xiàn)形式多樣，同時(shí)缺乏特異性診斷指標(biāo)和辨識(shí)方法，目前中藥藥源性心臟毒性的評(píng)價(jià)仍然面臨諸多問(wèn)題。該文系統(tǒng)闡述了中藥藥源性心臟毒性的研究現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題，從藥物、機(jī)體以及臨床使用等角度闡釋了影響中藥藥源性心臟毒性的因素，并從心肌細(xì)胞離子穩(wěn)態(tài)、氧化應(yīng)激、線粒體損傷、細(xì)胞凋亡、代謝紊亂等多個(gè)角度闡述了中藥藥源性心臟毒性產(chǎn)生的機(jī)制，為中藥藥源性心臟毒性的研究與風(fēng)險(xiǎn)防控提供了依據(jù)和基礎(chǔ)。此外，該文還對(duì)中藥藥源性心臟毒性的評(píng)價(jià)指標(biāo)和模型進(jìn)行了綜述，盡管目前已經(jīng)有系列的指標(biāo)和模型用于中藥藥源性心臟毒性的評(píng)價(jià)，但是這些指標(biāo)和模型缺乏特異性，因此構(gòu)建反映中藥特點(diǎn)的中藥藥源性心臟毒性評(píng)價(jià)策略和方法是解決中藥心臟毒性評(píng)價(jià)與防控難題的關(guān)鍵所在。

腎臟也是中藥誘導(dǎo)嚴(yán)重性藥源性損害的主要靶器官，尤其是含馬兜鈴酸的制劑致腎損害以及泌尿系腫瘤問(wèn)題一度引起國(guó)內(nèi)外的高度關(guān)注，本專欄邀請(qǐng)解放軍腎臟病研究所謝院生主任醫(yī)師撰寫了《中草藥相關(guān)腎損害的影響因素與防治策略》一文。該文系統(tǒng)回顧了中草藥相關(guān)腎損傷的臨床和基礎(chǔ)研究現(xiàn)狀，總結(jié)了可能導(dǎo)致腎損傷的中草藥種類及影響因素，闡述了馬兜鈴酸、益母草以及雷公藤等中草藥及相關(guān)制劑致腎損害的機(jī)制，并重點(diǎn)就中草藥相關(guān)腎損傷的臨床表現(xiàn)及診斷、治療與預(yù)防進(jìn)行了系統(tǒng)的闡述，這將有助于提高人們對(duì)中草藥腎損害的認(rèn)識(shí)和重視程度，有效預(yù)防和減少中草藥相關(guān)腎損害的發(fā)生和發(fā)展，為相關(guān)中草藥致腎損害的評(píng)價(jià)與風(fēng)險(xiǎn)防控對(duì)策制定提供了基礎(chǔ)。期待隨著對(duì)中草藥相關(guān)腎損害研究和認(rèn)識(shí)的不斷深入，將助力推動(dòng)完善中草藥相關(guān)腎損害的臨床診斷、治療與預(yù)防體系，實(shí)現(xiàn)中草藥相關(guān)腎損害的早發(fā)現(xiàn)、早診斷以及早治療，從而降低臨床用藥風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)臨床精準(zhǔn)用藥。

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院梁愛華教授主要從事中藥注射劑安全性評(píng)價(jià)與風(fēng)險(xiǎn)控制相關(guān)研究工作，為此本專欄邀請(qǐng)了梁教授撰寫了《中藥注射劑超敏反應(yīng)評(píng)價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)控制相關(guān)問(wèn)題的思考》一文。近年中藥不良反應(yīng)/事件報(bào)告數(shù)據(jù)來(lái)看，注射給藥占比均在40%以上，凸顯了中藥注射劑臨床安全合理用藥面臨的嚴(yán)峻形勢(shì)，為此國(guó)家藥監(jiān)局分別于2009年和2018年啟動(dòng)了中藥注射劑安全性再評(píng)價(jià)工作。梁教授等重點(diǎn)圍繞中藥注射劑超敏反應(yīng)特點(diǎn)、臨床前安全性評(píng)價(jià)新方法以及產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)控制等相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了綜述。文中指出目前對(duì)中藥注射劑速發(fā)型不良反應(yīng)/事件基本上被定性為“（速發(fā)型）過(guò)敏反應(yīng)”或“I型變態(tài)反應(yīng)”，但是梁教授等則研究認(rèn)為中藥注射劑的速發(fā)型“超敏反應(yīng)”共性特點(diǎn)主要是類過(guò)敏反應(yīng)，而不是免疫介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)，在此基礎(chǔ)上，梁教授課題組建立了中藥注射劑類過(guò)敏評(píng)價(jià)的試驗(yàn)?zāi)Ｐ秃头椒ǎ_展了類過(guò)敏物質(zhì)發(fā)現(xiàn)及質(zhì)量控制方法和標(biāo)準(zhǔn)研究，相關(guān)工作為相關(guān)中藥注射劑的風(fēng)險(xiǎn)防控對(duì)策制定提供基礎(chǔ)，這將為其他類型中藥注射劑的安全性再評(píng)價(jià)提供示范和指導(dǎo)，促進(jìn)中藥注射劑臨床安全合理用藥。

含重金屬的礦物藥在我國(guó)應(yīng)用歷史悠久，尤其是在藏醫(yī)、蒙醫(yī)中對(duì)礦物藥的應(yīng)用尤其具有獨(dú)到之處，但是重金屬具有明顯的毒性，因此重金屬含量限度檢測(cè)也是中藥安全性質(zhì)量控制的重要檢測(cè)項(xiàng)目。魏立新教授長(zhǎng)期從事藏藥研究，尤其是在含重金屬藏藥安全性評(píng)價(jià)方面開展了大量工作，為此本專欄特邀魏教授撰寫了《含重金屬傳統(tǒng)藥物安全性研究進(jìn)展》一文，重點(diǎn)就含銅、鉛、汞、砷、鎘等重金屬傳統(tǒng)藥物的安全性研究進(jìn)行系統(tǒng)闡述，并且對(duì)含重金屬傳統(tǒng)藥物的炮制、配伍減毒策略和方法進(jìn)行了梳理，這將促進(jìn)含重金屬傳統(tǒng)藥物的臨床安全合理使用。此外，該文還系統(tǒng)梳理了重金屬主要檢測(cè)技術(shù)方法及研究進(jìn)展，這些分析方法和研究手段為深入闡明含重金屬傳統(tǒng)藥物的活性和毒性機(jī)制提供了可靠的技術(shù)支撐。該文同時(shí)指出含重金屬藥物安全性控制存在的諸多問(wèn)題，如以食品標(biāo)準(zhǔn)代替藥品標(biāo)準(zhǔn)、以元素總含量代替化合物成分、以外源污染成分代替治療主體成分等，這些問(wèn)題極大制約了礦物藥的使用，也給臨床造成極大困擾。為此，魏教授等在文中指出應(yīng)深入開展含重金屬傳統(tǒng)藥物與其安全性的研究，并提出了系列的應(yīng)對(duì)策略和建議，這將為科學(xué)合理使用含重金屬傳統(tǒng)藥物奠定基礎(chǔ)，并為制定傳統(tǒng)藥物重金屬限量標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。

勿忘初心，不負(fù)使命?？茖W(xué)認(rèn)識(shí)中藥安全性形勢(shì)和問(wèn)題，與時(shí)俱進(jìn)加強(qiáng)中藥安全性研究與風(fēng)險(xiǎn)防控，目的就是要最大限度地保護(hù)患者的健康和利益，同時(shí)促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展，科學(xué)維護(hù)中醫(yī)藥的國(guó)際聲譽(yù)，而不是要抹黑、傷害中藥，更不要“因噎廢食”、規(guī)避使用中藥。正如美國(guó)1966—1969年推行“藥品有效性研究計(jì)劃（DESI）”，不僅開創(chuàng)了現(xiàn)代醫(yī)藥工業(yè)的理念革命，而且成就了美國(guó)FDA在全球藥品注冊(cè)和監(jiān)管領(lǐng)域的權(quán)威地位。借鑒美國(guó)的DESI計(jì)劃，對(duì)一些安全風(fēng)險(xiǎn)較高的中藥開展安全性和有效性再評(píng)價(jià)研究，也將是推動(dòng)我國(guó)藥品科學(xué)監(jiān)管向著習(xí)主席提出的“四個(gè)最嚴(yán)”（以最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)、最嚴(yán)格的監(jiān)管、最嚴(yán)厲的處罰、最嚴(yán)肅的問(wèn)責(zé)）方向前進(jìn)的重要舉措，也將為中醫(yī)藥事業(yè)和產(chǎn)業(yè)重裝出發(fā)、重筑新輝煌提供重要契機(jī)和抓手。筆者相信，只要補(bǔ)好中藥安全風(fēng)險(xiǎn)防控這一課，祖先留下來(lái)的中醫(yī)藥寶庫(kù)必將為人類健康做出更加偉大的貢獻(xiàn)。