黃鶴飛 彭豪豪 杜梅林

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 院辦， 湖北 宜昌 443003)

醫(yī)院行政總值班(以下簡稱總值班)承擔(dān)醫(yī)院8小時外非正常上班時間(即雙休日、節(jié)假日、午休時間及下午下班至次日上班前)的應(yīng)急管理日常工作，履行應(yīng)急值守、信息匯總和綜合協(xié)調(diào)職能，發(fā)揮運轉(zhuǎn)樞紐作用。行政總值班體現(xiàn)醫(yī)院管理隊伍的整體素質(zhì)與管理水平，也是醫(yī)院實現(xiàn)科學(xué)管理必不可少的組成部分，代表醫(yī)院在特定時間或空間內(nèi)行使管理職能，為患者提供安全便捷、優(yōu)質(zhì)高效的診療服務(wù)提供支持，對促進醫(yī)院管理現(xiàn)代化具有重要意義[1]。

2020年初，一場突如其來的新型冠狀病毒肺炎疫情，給人們的生產(chǎn)和生活帶來了極大的變化，對醫(yī)院行政總值班也提出了新的考驗。為此，筆者從分析總值班存在的問題入手，運用精益管理工具，研究探索有效方法和模式，同時按照PDCA模式持續(xù)改進，以期提高總值班工作質(zhì)量，獲得更高的管理成效[2,3]。

1 計劃階段(P)——分析現(xiàn)狀、查找問題、擬定計劃

1.1 分析現(xiàn)狀

運用精益思維，以尊重員工為出發(fā)點。新冠肺炎發(fā)生后，我院行政總值班在原工作任務(wù)基礎(chǔ)上，新增新冠肺炎患者的協(xié)調(diào)院內(nèi)專家會診、患者轉(zhuǎn)運及信息填報等工作。在最高峰時期，總值班協(xié)調(diào)專家會診、轉(zhuǎn)診患者>100人次/d。對于疑似患者或者確診患者，與市衛(wèi)健委聯(lián)系，及時上報患者相關(guān)信息，并按市衛(wèi)健委的調(diào)度進行協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診。各類應(yīng)急事務(wù)陡增，工作量急劇增加。目前值班人員構(gòu)成主要是醫(yī)務(wù)、護理、院辦等綜合職能科室工作人員及部分中層管理干部組成，兩院區(qū)值班人數(shù)一共不超過50人。值班期間除處理總值班工作外，同時還承擔(dān)著本部門的本職工作，疫情期間，工作負荷重的矛盾尤為突出。在精益環(huán)境下，尊重員工的理念要求我們?nèi)σ愿叭I造一個扶持和發(fā)展“活樹”的環(huán)境，讓員工避免挫折感。而總值班人員出現(xiàn)的超負荷工作，使員工逃避總值班，并失去嘗試解決問題的熱情[4]，與精益背道而馳，急需對總值班的運行狀況進行梳理。

1.2 查找問題

積極主動，查找問題根源。通過電話交流、線上溝通等方式，運用5W的方法，了解總值班人員在進行總值班工作時，感到壓力大的原因。將全部總值班人員共計49名全部納入訪問對象，收集問題144個。經(jīng)過柏拉圖分析，發(fā)現(xiàn)值班人員感到壓力大的原因一是值班人數(shù)過少，從而導(dǎo)致值班頻繁，工作任務(wù)重，但職能科室有大量人員未參與值班，人員安排有失偏頗。二是現(xiàn)有的值班流程針對性不強，導(dǎo)致交接班需花費大量時間，同時各值班人員對流程和標(biāo)準(zhǔn)掌握不一，值班質(zhì)量參差不齊。三是醫(yī)療協(xié)調(diào)較困難，特別是新冠肺炎后，各科室收入院患者尤為謹慎，加大了協(xié)調(diào)難度，加之大部分值班人員缺乏醫(yī)學(xué)背景，對跨科、跨部門醫(yī)療搶救等方面的協(xié)調(diào)問題，存在恐懼心理。四是缺乏激勵考核機制，投入和產(chǎn)出嚴重不對等，導(dǎo)致參加值班的人員缺乏熱情和積極性(見圖1)。

1.3 擬定計劃

先行先試，擬定精益變革方案[5]。針對值班人員反映的值班人員少，現(xiàn)有值班流程針對性不強等一系列問題，按照精益管理方法擬實行系統(tǒng)變革，運用項目管理工具，繪制甘特圖(見圖2)，明確時間節(jié)點，理順項目進度安排，擬定總值班改革方案，制定總值班人員準(zhǔn)入和退出標(biāo)準(zhǔn)；改革值班體系，在原來的一線班和院領(lǐng)導(dǎo)值班的基礎(chǔ)上，新設(shè)一個二線備班，并對各級值班人員職責(zé)進行了明確?？紤]到總值班屬于全院性工作，首先在患者人員較少的江南院區(qū)進行試點，對方案的可行性進行論證及修改完善，試點成功后在全院推廣。

2 實施階段(D)——執(zhí)行改進措施

2.1 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，明確角色和職責(zé)

根據(jù)新制定的總值班準(zhǔn)入和退出標(biāo)準(zhǔn)，對職能科室所有的人員按標(biāo)準(zhǔn)進行篩選。按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，將職能科室符合條件的人員均納入到值班隊伍，體現(xiàn)了公平公正原則。經(jīng)篩選，醫(yī)院新增加了一批職能科室的骨干加入到總值班中，值班人員達204人，極大地緩解了值班人數(shù)緊張的問題，同時也鍛煉了職能科室行政人員處理各項應(yīng)急事務(wù)的能力。醫(yī)院修訂了總值班制度，增加了二線班及醫(yī)療總協(xié)調(diào)崗位，明確了各崗位職責(zé)。二線班由職能科室58周歲以下的所有正科級中層管理干部及50周歲以上的副科級中層管理干部組成，這些人員經(jīng)驗豐富，處理問題能力較強，可對一線班進行指導(dǎo)，減輕一線班面對復(fù)雜問題時的精神壓力。同時，強化二線班的管理責(zé)任，對一線班值班情況進行評價和督導(dǎo)，提高綜合管理水平。針對部分總值班人員缺乏醫(yī)學(xué)背景，對醫(yī)療事務(wù)處理較困難的情況，由醫(yī)務(wù)科科長擔(dān)任醫(yī)療總協(xié)調(diào)，負責(zé)夜間及節(jié)假日醫(yī)療應(yīng)急總協(xié)調(diào)，確保醫(yī)療環(huán)節(jié)暢通高效[6]。

2.2 建立標(biāo)準(zhǔn)化的總值班操作手冊

以標(biāo)準(zhǔn)化操作為精益基礎(chǔ)[7]。選取近三年醫(yī)院總值班記錄本、院領(lǐng)導(dǎo)值班記錄本進行回顧性的統(tǒng)計、匯總，梳理常見問題，采用Excel表格進行統(tǒng)計分析，歸類具體事件及其發(fā)生次數(shù)，梳理出總值班的高頻事件(見圖3)。

經(jīng)統(tǒng)計匯總，頻次最高的是患者無家屬陪護，需協(xié)調(diào)保衛(wèi)科尋找家屬。其次是患者的各類投訴電話，因非工作時間，投訴接待電話呼叫轉(zhuǎn)移至總值班電話，值班期間接待投訴較多。再次是醫(yī)療應(yīng)急方面的協(xié)調(diào)患者收治入院、開通綠色通道等。以及后勤服務(wù)方面常見的有網(wǎng)絡(luò)故障、停水、停電等問題以及咨詢電話。根據(jù)統(tǒng)計分析的高頻事件，醫(yī)院制作《總值班操作手冊》，內(nèi)容涵蓋電話用語規(guī)范、行為規(guī)范、常見問題處理流程等方面。采用標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程，規(guī)范每一位值班人員的行為，力求達到同質(zhì)化值班水平[8]。

2.3 實行標(biāo)準(zhǔn)化操作培訓(xùn)

通過院科兩級培訓(xùn)，加深總值班人員對操作流程的理解和記憶，有效提高值班人員處理問題的能力。醫(yī)院通過企業(yè)微信培訓(xùn)平臺給每一個參加總值班的人員推送《醫(yī)院總值班培訓(xùn)》PPT、《總值班手冊》，進行線上培訓(xùn)。在院級培訓(xùn)基礎(chǔ)上，各職能科室組織科內(nèi)總值班人員，科室負責(zé)人結(jié)合自身以往的總值班經(jīng)驗，有針對性的培訓(xùn)和講解。為檢測培訓(xùn)效果，實行培訓(xùn)考核，經(jīng)統(tǒng)計，值班人員參考率達100%，合格率達100%。醫(yī)院建立了行政總值班情況跟蹤反饋機制，值班手機設(shè)置為自動錄音狀態(tài)，對所有來電進行談話錄音，了解值班人員處理問題的執(zhí)行情況。同時，對反映到總值班的問題及投訴等進行跟蹤，涉及需整改的問題由院辦向相關(guān)部門發(fā)督辦意見書，并進行跟蹤督辦。通過總值班發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、反饋等流程的規(guī)范實施，醫(yī)院的整個行政管理工作效能得到提高[9]。

2.4 加強總值班的人文關(guān)懷

以人為本，增強值班人員獲得感。長期以來，醫(yī)院總值班夜班費均按照30元/次的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。為了提高值班人員的積極性和主動性，達到體現(xiàn)行政總值班人員的勞動價值和提高工作士氣的雙重作用，醫(yī)院按照最新標(biāo)準(zhǔn)提高了值班費?？傊蛋嗥陂g如遇到重大應(yīng)急事件，通宵不得休息，第二天繼續(xù)在科室上班，值班人員身心俱疲。按照以人為本的原則，完善了總值班補休制度，從而使總值班人員得到有效休整。

3 檢查階段(C)——檢查計劃執(zhí)行情況

3.1 值班質(zhì)量大幅提升

每天總值班工作情況在醫(yī)院行政總值班微信群進行公布，院辦每天將總值班情況進行關(guān)注，并與一線班、二線班及時溝通，了解值班情況，二線班每天對一線班進行評價考核。通過6個月的改善，值班的監(jiān)督進一步常態(tài)化，值班人員處置事件的時效性與規(guī)范性得到了提高，值班制度得到了修訂和完善，值班人員的值班意識得到了加強?？傊蛋喔母锖螅\行情況良好。各值班人員均能按照值班操作手冊進行規(guī)范的處理。

3.2 值班人員獲得感增加

值班人員增加后，值班頻次大幅減少，值班費增加，值班后適時補休，值班人員獲得感增加，抱怨不公平等問題的現(xiàn)象大幅減少。二線班的加入，大大減輕了一線班獨立面對緊急事務(wù)的壓力。兩班人員密切配合，工作強度大幅降低。

3.3 總值班行政職能發(fā)揮更充分

在值班過程中，發(fā)現(xiàn)問題及時對各職能部門進行反饋，對督導(dǎo)和提升各職能科室的執(zhí)行力起到促進作用。通過標(biāo)準(zhǔn)化操作流程的建立，實現(xiàn)同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理，總值班人員處理突發(fā)性事件和調(diào)集所需人員以及現(xiàn)場進行組織協(xié)調(diào)能力的提升，為醫(yī)療工作正常運轉(zhuǎn)提供了有力的保障。

4 處理階段(A)

4.1 總結(jié)經(jīng)驗

通過對總值班的改進，醫(yī)院行政管理人員充分意識到行政總值班的重要性。經(jīng)過統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的篩選，符合要求的人員積極參與值班，未出現(xiàn)抵觸情緒，體現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)的公正性。通過不斷完善的值班體制和科學(xué)有效的管理機制，值班人員無論專業(yè)背景，均能較好的處理醫(yī)院各類應(yīng)急事件，標(biāo)準(zhǔn)化操作流程的實施實現(xiàn)了值班水平的同質(zhì)化。二線班及時的評價和考核，提高了值班人員的思想認識，對值班行為進行了約束。在行政總值班的穩(wěn)步推進中對值班人員多一些人文關(guān)懷，可保證醫(yī)院行政管理的長效發(fā)展。

4.2 找出問題，重新開始

通過改善后的柏拉圖分析(見圖4)，值班人員對改善前值班人員少等重點問題的抱怨明顯減少，下一步改進的重點主要是醫(yī)療協(xié)調(diào)困難、考核獎勵機制等方面。針對醫(yī)療協(xié)調(diào)困難等問題，擬與醫(yī)務(wù)科等部門溝通，采取有效措施切實解決醫(yī)療協(xié)調(diào)難的問題，如適時增設(shè)醫(yī)療總值班等辦法。

值班過程中個別值班人員對醫(yī)院情況不熟悉，獨立處理問題能力有待加強，下一步將進行再次培訓(xùn)，提高值班人員的自信心。針對值班環(huán)境問題，下一步擬通過5S管理，加強對值班室環(huán)境的改進。根據(jù)值班過程中發(fā)現(xiàn)的問題制定出新的流程和制度，對總值班操作手冊進行不斷完善。參加總值班人員大多來自職能科室管理崗位的年輕人，面臨晉職晉升等問題，在下一步激勵措施中，擬考慮將參加總值班并表現(xiàn)優(yōu)秀的人員在晉職中予以適當(dāng)加分，進一步營造“活樹”環(huán)境，激發(fā)值班人員熱情。通過PDCA再循環(huán)模式，對總值班工作實行常態(tài)化的動態(tài)管理，持續(xù)優(yōu)化值班質(zhì)量，以提高職能科室管理人員的行政管理能力。

5 小結(jié)

行政總值班作為醫(yī)院行政管理的重要一環(huán)，對維持醫(yī)療環(huán)境穩(wěn)定，提高醫(yī)療質(zhì)量具有重要意義。非正常上班時間，行政總值班擔(dān)任了醫(yī)院絕大部分的管理協(xié)調(diào)工作，任務(wù)多、責(zé)任大。目前大多數(shù)醫(yī)院參與總值班的人員均為行政人員，專業(yè)多樣化，能力參差不齊?？傊蛋喽鄬嵭袉稳酥蛋嘀?，常常只能坐守值班室等候通知，沒時間深入臨床一線。值班時，部分值班人員如遇急危重患者需多學(xué)科協(xié)調(diào)以實現(xiàn)會診和救治，舉棋不定，處置能力不足，不能正確解決值班遇到的問題和隱患，也無法幫臨床醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確反映利益訴求[10]。

精益是當(dāng)今醫(yī)院管理的最新風(fēng)尚，精益管理法通過細小的、可管理的“訂正”來修正和改進管理體系，注重的是我們的工作方法以及如何對現(xiàn)有工作方法進行改進[11,12]。我院通過精益管理工具進行科學(xué)管理，對醫(yī)院總值班實施系統(tǒng)改革，有效地發(fā)現(xiàn)總值班管理中存在的問題，提出有針對性的解決措施，使各項管理活動持續(xù)改進，達到過程規(guī)范化，結(jié)果同質(zhì)化的目標(biāo)。通過行政總值班的評價與督查，將發(fā)現(xiàn)的問題及時解決，并將問題及時反饋至相關(guān)科室，形成閉環(huán)管理，醫(yī)院的整個行政管理工作效能得到持續(xù)提高。實現(xiàn)了總值班管理由粗放型到科學(xué)型的轉(zhuǎn)變，總值班為醫(yī)院安全運行保駕護航的能力得到進一步提升。

醫(yī)院行政管理人員通過參加總值班，對值班期間全院的工作進行管理、協(xié)調(diào)和監(jiān)督，保障各項工作有效、有序、暢通運行，積累豐富的經(jīng)驗，如為三無患者開通綠色通道、組織院內(nèi)多學(xué)科會診、協(xié)調(diào)處理各種糾紛。對于重大搶救、特殊患者診治以及后勤應(yīng)急狀況等問題及時處理，對防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生起到了積極作用。總值班人員和臨床一線人員共同解決問題，近距離接觸，不僅增加了行政和臨床、醫(yī)院和患者之間的感情，營造了和諧的醫(yī)院工作氛圍，還促進了總值班人員自身學(xué)習(xí)，鍛煉了協(xié)調(diào)管理全院的工作能力。