陳 真 時(shí)鴻娟 夏道奎 張松林

(1. 三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 胸心外科， 湖北 宜昌 443003； 2. 湖北三峽職業(yè)技術(shù)學(xué)院， 湖北 宜昌 443000)

子宮平滑肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的良性腫瘤[1]，良性腫瘤臨床罕見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肺部轉(zhuǎn)移性良性平滑肌瘤類(lèi)似于子宮平滑肌瘤，最初由Steiner[2]于1939年報(bào)道，此后，相關(guān)英文文獻(xiàn)報(bào)道160余例[3]。通過(guò)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)現(xiàn)共有47篇肺良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤的中文文獻(xiàn)報(bào)道。臨床上該病易漏診或誤診，本文主要分析我院1例肺良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤(benign metastatic leiomyoma of the lung，PBML)診治經(jīng)過(guò)并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)研究該病的臨床特點(diǎn)。

1 病例資料

患者，女，45歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)右肺多發(fā)結(jié)節(jié)1月”于2018年11月19日入院，患者入院前3年每年于我院體檢，常規(guī)行胸部CT未見(jiàn)明顯異常，入院前1月再次行胸部CT提示右肺多發(fā)小結(jié)節(jié)(見(jiàn)圖1)，建議全面體檢排除轉(zhuǎn)移瘤或結(jié)核。進(jìn)一步行PET-CT示雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，代謝不高，建議隨訪(fǎng)復(fù)查?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，孕1產(chǎn)1，剖宮產(chǎn)，有子宮肌瘤病史，于2016年12月2日在我院開(kāi)腹行子宮肌瘤切除術(shù)。

因病理診斷不明確，患者要求手術(shù)治療，入院后完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，查血、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、心臟彩超、肺功能未見(jiàn)明顯異常。患者于2018年11月22日在全麻胸腔鏡下行右側(cè)肺結(jié)節(jié)楔形切除活檢術(shù)。術(shù)中快速冰凍切片鏡檢為梭形細(xì)胞腫瘤。術(shù)后常規(guī)病理檢查示“右”肺梭形細(xì)胞腫瘤(見(jiàn)圖2)。免疫組化結(jié)果示：腫瘤SMA(+)，CD10(+)，Desmin(+)，Ki-67(熱點(diǎn)區(qū)域約5%+)，H-Caldesmon(+)，PCK[AE1/AE3](-)，ER(強(qiáng)+)，PR(強(qiáng)+)，TTF-1(SPT24)(-)，STAT6(-)，CD34(-)。結(jié)合患者病史、結(jié)節(jié)細(xì)胞形態(tài)及免疫組化結(jié)果，考慮右肺平滑肌瘤病，術(shù)后未行特殊治療，定期隨訪(fǎng)復(fù)查。該患者2019年9月17日復(fù)查胸部CT提示肺部病灶較前稍有增大(見(jiàn)圖3)，建議患者行內(nèi)分泌治療，進(jìn)一步使用藥物治療或手術(shù)切除卵巢，患者因擔(dān)心副作用，且結(jié)節(jié)進(jìn)展緩慢，拒絕進(jìn)一步治療，目前仍密切隨訪(fǎng)中。

2 討論

子宮平滑肌瘤是女性常見(jiàn)的良性腫瘤，育齡期發(fā)病率20%～40%，50歲以后高達(dá)70%[4]。有子宮肌瘤手術(shù)史的患者發(fā)展為PBML的情況罕見(jiàn)。該平滑肌瘤表現(xiàn)為雙肺多發(fā)性結(jié)節(jié)影，易被誤診為惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移或粟粒性肺結(jié)核。此腫瘤組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為良性，但呈現(xiàn)侵襲性生物學(xué)行為，常致疾病遷延不愈，部分患者甚至出現(xiàn)全身多臟器轉(zhuǎn)移[5]。該病多發(fā)于育齡期婦女，絕大多數(shù)患者有子宮平滑肌瘤手術(shù)病史，婦科手術(shù)到發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的時(shí)間為3～20年，平均為14年[6]，也有部分患者無(wú)婦科手術(shù)病史甚至無(wú)子宮肌瘤病史[7]。該病發(fā)病機(jī)制不明，多起病隱匿，往往無(wú)特殊臨床癥狀，多于體檢行CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，多表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)。部分患者表現(xiàn)為非特異性癥狀，較輕微，包括咳嗽、胸痛、呼吸困難等，偶有氣胸、咯血、血胸、胸腔積液等。其臨床表現(xiàn)與病變大小、數(shù)量、位置、對(duì)周?chē)M織有無(wú)壓迫以及是否臨近胸膜等因素有關(guān)。實(shí)驗(yàn)室血液檢查對(duì)PBML的診斷往往無(wú)意義，目前血液檢查尚無(wú)未相關(guān)標(biāo)記物。

PBML胸部CT表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)數(shù)較多甚至難以計(jì)數(shù)，部分為孤立性結(jié)節(jié)，極少數(shù)表現(xiàn)為彌漫粟粒樣結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)大小數(shù)毫米至數(shù)厘米，大部分為實(shí)性，密度均勻，無(wú)鈣化，較大結(jié)節(jié)可伴有低密度液化壞死，也可表現(xiàn)為薄壁空洞或偏心空洞。增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為不強(qiáng)化到輕度強(qiáng)化，其CT表現(xiàn)與其他惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移表現(xiàn)相似，與肺部惡性轉(zhuǎn)移瘤鑒別困難，部分因表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化而被誤診為上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤[8-11]。PBML在PET-CT下無(wú)明顯高代謝攝取，結(jié)節(jié)較大時(shí)易與其他惡性腫瘤鑒別。而結(jié)節(jié)較小時(shí)，尤其是小于6 mm的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，PET的敏感性較差，代謝不高，不能排除惡性病變的可能。故PET-CT的價(jià)值在于輔助鑒別大結(jié)節(jié)的良惡性，當(dāng)考慮轉(zhuǎn)移瘤時(shí)，可用于尋找原發(fā)腫瘤[12]。

病理檢查是診斷PBML的金標(biāo)準(zhǔn)，活檢方式可根據(jù)病變位置、大小等情況具體決策，如選擇胸腔鏡外科手術(shù)切除活檢或肺穿刺活檢，而肺內(nèi)彌漫性粟粒樣結(jié)節(jié)者可行氣管鏡肺活檢。PBML鏡下由分化成熟的平滑肌細(xì)胞組成，腫瘤細(xì)胞呈梭形，密集區(qū)呈束狀、編織狀排列，可見(jiàn)腺管狀排列的增生肺泡上皮，無(wú)明顯核分裂象及壞死，細(xì)胞分化良好。免疫組化示平滑肌抗體陽(yáng)性，結(jié)蛋白陽(yáng)性，雌激素受體及孕激素受體陽(yáng)性，Ki-67指數(shù)小于1%[13,14]。

目前PBML的治療仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，包括手術(shù)、內(nèi)分泌治療和密切觀(guān)察。對(duì)于可切除的單發(fā)或多發(fā)病例，應(yīng)首選手術(shù)，手術(shù)切除療效肯定，術(shù)后不易復(fù)發(fā)，但存在腫瘤無(wú)法完全切除的可能，內(nèi)分泌治療可作為補(bǔ)充。本例患者雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)病灶，病理診斷不明，手術(shù)無(wú)法切除所有病灶，手術(shù)診斷作用大于其治療作用。術(shù)后隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，未切除病灶術(shù)后緩慢增大。內(nèi)分泌治療分為藥物治療或手術(shù)切除雙側(cè)卵巢。藥物治療包括促性腺激素釋放激素類(lèi)似物、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、芳香化酶抑制劑、孕激素等。文獻(xiàn)報(bào)道聯(lián)合使用亮丙瑞林(3.75 mg/3周)和芳香化酶抑制劑(來(lái)曲唑1 mg/d或阿那曲唑 1 mg/d)能減輕腫瘤負(fù)荷，聯(lián)合用藥優(yōu)于單用促性腺激素釋放激素類(lèi)似物[15]。對(duì)于無(wú)法切除的患者，內(nèi)分泌治療是臨床嘗試使用的主要手段；但內(nèi)分泌治療可能出現(xiàn)并發(fā)癥，且對(duì)部分患者無(wú)明顯療效。王漢萍等[7]曾報(bào)道，7例PBML患者中3例行藥物治療，2例結(jié)節(jié)無(wú)明顯縮小，1例失訪(fǎng)。由于PBML為良性病變，進(jìn)展緩慢，對(duì)于無(wú)癥狀或病情穩(wěn)定患者，可考慮密切隨訪(fǎng)。如出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展或相應(yīng)癥狀，再根據(jù)情況選擇手術(shù)或藥物治療[7,16]。本例患者術(shù)后10月復(fù)查殘余病灶較前輕微增大，建議患者行內(nèi)分泌治療或繼續(xù)隨訪(fǎng)復(fù)查。但考慮到內(nèi)分泌治療的不確定性及內(nèi)分泌治療可能存在的副作用，患者要求繼續(xù)隨訪(fǎng)觀(guān)察。

總之，PBML是一種罕見(jiàn)的與婦科平滑肌瘤相關(guān)的肺部疾病，臨床容易造成誤診或漏診。本病臨床進(jìn)展緩慢且預(yù)后良好，手術(shù)對(duì)可切除患者療效可靠。但對(duì)于彌漫性病變或多發(fā)不可切除者，手術(shù)療效有限。藥物治療及雙側(cè)卵巢切除術(shù)，療效有限且不肯定，鑒于激素治療及卵巢切除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，選擇需慎重。對(duì)于臨床穩(wěn)定、無(wú)癥狀或進(jìn)展患者，可嚴(yán)密觀(guān)察。