鄭麗潔 陳秀梅 黃翠娟

（廣東省人民醫(yī)院＜廣東省醫(yī)學科學院> 廣東 廣州 510000）

原發(fā)性肝細胞癌（HCC）是世界上最常見的惡性腫瘤之一，其病死率已躍升癌癥死因的第2 位，全球每年近80 萬人死于肝癌[1]。目前外科手術、經(jīng)肝動脈化療栓塞、消融、靶向藥物等多種治療手段已廣泛用于臨床，對改善患者生活質(zhì)量有一定的幫助，但對晚期肝癌患者生存期提高作用有限。而近年來研究表明，以奧沙利鉑為基礎的肝癌肝動脈灌注化療對于晚期肝癌細胞癌患者治療效果顯著，是晚期肝癌患者的重要治療手段，且有望成為一線標準治療[2]。肝癌肝動脈置管后經(jīng)動脈導管用藥是將動脈導管經(jīng)股動脈超選擇進入肝內(nèi)腫瘤供血動脈并留置導管持續(xù)灌注化療，動脈導管的位置穩(wěn)定是保證療效的關鍵。但是由于置管時間較長，患者可能會出現(xiàn)感染、導管阻塞等并發(fā)癥，且患者存在一定負面情緒，不利于預后，因此，選擇適宜的護理干預具有重要意義。前瞻性護理是指護理人員通過收集患者基礎資料、結合臨床實際等評估出護理過程中可能會發(fā)生的問題，并及時作出干預措施的過程，可有效改善患者預后狀況。鑒于此，本研究將探討前瞻性護理在肝癌肝動脈置管后經(jīng)動脈導管用藥護理中的應用?，F(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年1 月—2019 年12 月我院收治的肝癌患者80 例臨床資料，患者均行肝癌肝動脈置管后經(jīng)動脈導管用藥，根據(jù)護理方法不同分為觀察組（前瞻性護理，40例）和對照組（常規(guī)護理，40 例）。觀察組中男35 例，女5 例，年齡32 ～83 歲，平均年齡（53.50±12.69）歲；肝功能分級（child-pugh）：A 級26 例，B 級14 例。對照組中男35 例，女5 例；年齡35 ～78 歲，平均年齡（53.85±12.56）歲；肝功能分級（child-pugh）：A 級24 例，B 級16 例。統(tǒng)計學比較上述兩組基本資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究具有可對比性。

1.2 納排標準

納入標準：①均符合肝癌診斷標準[3]；②患者無認知功能障礙；③臨床資料完整。排除標準：①合并心、肺、腎等器官嚴重受損者；②患有精神障礙者；③對上述研究藥物過敏者。

1.3 方法

兩組患者均采用肝癌肝動脈置管后經(jīng)動脈導管用藥治療：（1）插管方法：在數(shù)字減影血管造影（DSA）引導下，選取腹股溝皺褶中點以下1.5 ～2cm 為穿刺點，局部麻醉后，用Seldinger 穿刺法經(jīng)股動脈置入5F 動脈鞘，后使用RH 導管或Cobra 導管超選擇肝動脈，造影明確腫瘤供血動脈分支。導管頭端盡可能覆蓋腫瘤供血動脈，必要時使用2.7F 微導管。結束后留置導管，接三通管，用彈力繃帶固定鞘管位置，無菌敷料覆蓋穿刺點及導管尾端。（2）導管化療方案：患者送回病房后，行經(jīng)動脈導管化療，具體方案為：奧沙利鉑130mg/m2，3h，d1；亞葉酸鈣400mg/m2，1h，d1；氟尿嘧啶，400mg/m2，快速滴注，d1；氟尿嘧啶，2400mg/m2，采用氟尿嘧啶泵于2d 打完。同時配合外周靜脈輔助止吐、抑酸護胃等治療。手術均由同一組醫(yī)護人員實施。

對照組采用常規(guī)護理：向患者普及疾病的基知識、治療方式、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、注意事項等，緩解患者緊張、不安等消極情緒。術前指導患者做好常規(guī)檢查，并做好術前備皮，備留置針。術后密切關注其生命體征，告知其術后注意事項。

觀察組采用前瞻性護理：（1）成立前瞻性護理小組。組內(nèi)成員由主治醫(yī)師、護士長、若干護士、營養(yǎng)師組成，成員于入組前均經(jīng)過專業(yè)培訓，培訓內(nèi)容包括疾病相關知識、臨床護理步驟、注意事項、與患者溝通技巧等，且均擁有豐富臨床經(jīng)驗。結合患者年齡、實際病情等制定出個性化護理方案，明確個人職責并嚴格落實，主治醫(yī)師主要負責對患者進行診斷、治療，參與疾病的會診、手術，負責查房、掌握患者病情，協(xié)助護士長管理病房，嚴格執(zhí)行相關規(guī)章制度、技術操作規(guī)程；護士負責日常護理患者，協(xié)助醫(yī)師工作，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑及護理技術操作，負責醫(yī)療文件及物品的管理；營養(yǎng)師負責對患者的飲食進行調(diào)整。（2）心理護理。在患者圍術期，主動與其交流，態(tài)度要耐心、溫和，鼓勵患者說出心理負擔，耐心解答其存在的疑惑；再通過健康宣教，提高其疾病認知度，進而減輕心理壓力。（3）術后護理?；颊叻祷夭》亢螅鞴茏o士應及時了解患者術中情況，檢查動脈導管固定是否正常，予肝素鹽水沖管明確是否通暢。完成檢查后，按囑先后用奧沙利鉑、亞葉酸鈣、5-氟尿嘧啶行動脈灌注化療，由于奧沙利鉑配置后易出現(xiàn)分解，進而影響療效，因此配置室完成配藥后應盡早用藥。灌注化療應注意在無菌操作下連接動脈輸液泵，調(diào)整自動滴注速度。每一化療藥物灌注完畢，應先用10ml 0.9%氯化鈉溶液將動脈導管管腔內(nèi)藥物沖干凈，再注入5ml 125U/ml 肝素鹽水將置管充盈。（4）飲食宣教。術后給予患者高蛋白質(zhì)、高維生素且易消化的食物；避免質(zhì)硬、難消化的食物；必要時給予靜脈營養(yǎng)支持，維持患者機體所需營養(yǎng)。（5）并發(fā)癥護理。術后密切關注患者穿刺口有無滲血、感染等情況發(fā)生，如有發(fā)生及時進行加壓包扎處理；囑咐患者注意降低術側下肢運動幅度，降低動脈導管頭端移位的可能；及時維持患者水電解質(zhì)平衡；治療期間注意患者保暖措施、避免冷空氣或冰水的刺激；如患者體溫超過38.5℃，采用溫水擦洗，根據(jù)實際情況給予退燒藥。動脈灌注化療結束后應封閉動脈導管，由醫(yī)師于床邊或介入手術室拔除動脈導管及鞘管，拔除后協(xié)助醫(yī)師使用壓迫器或彈力繃帶加壓包扎穿刺口。

1.4 觀察指標

（1）觀察患者是否出現(xiàn)穿刺口滲血、感染、腹痛、嘔吐、發(fā)熱等不良反應。（2）應用本院自制住院患者對護理工作滿意度調(diào)查表評估兩組患者護理滿意度，量表共計20 個條目，每個條目采用5 分制，5 分表示非常滿意，4 分表示滿意，3 分表示一般，2 分表示不太滿意，0 分表示不滿意，最終分值=患者得分/20，4 分及以上表示患者護理滿意。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件，以百分數(shù)和例數(shù)表計數(shù)資料，用χ2檢驗；以均數(shù)±標準差表計量資料，用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 不良反應發(fā)生率

觀察組不良反應總發(fā)生率（5.00%）低于對照組（20.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者不良反應發(fā)生率對比[n（%）]

2.2 護理滿意度

觀察組護理滿意度（97.50%）優(yōu)于對照組（80.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 對比兩組患者護理滿意度[n（%）]

3.討論

流行病學表示，我國每年肝癌發(fā)病人數(shù)居全球第1 位，在居民腫瘤致死原因中位居第2 位，嚴重影響人類生活質(zhì)量[4]。目前，臨床治療肝癌方式較多，主要以藥物、手術治療、放療等為主。其中肝動脈置管后經(jīng)動脈導管用藥是一種將導管選擇性插入肝動脈，經(jīng)導管灌注化療藥物的治療方式，在進行栓塞的同時，能有效阻斷腫瘤的供血，進而促使腫瘤細胞壞死、縮小，達到清除腫瘤組織的目的，但治療后仍易出現(xiàn)并發(fā)癥，且患者易產(chǎn)生較重心理負擔，不利于預后[5]。因此，如何降低并發(fā)癥發(fā)生率、減輕患者心理負擔、促進患者早日康復是護理關鍵所在。

本研究結果顯示，觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組，護理滿意度高于對照組，提示前瞻性護理干預能有效降低患者在肝癌肝動脈置管后經(jīng)動脈導管用藥護理中的不良反應發(fā)生率，提高護理滿意度。分析原因在于，前瞻性護理是以患者為中心，通過臨床實際情況，評估護理過程中可能會存在的問題，并前瞻性提出解決問題的措施，以達到有效預防風險發(fā)生的新型護理干預模式，具有高效性、科學性特點。其中通過成立前瞻性護理干預小組，集合科室優(yōu)質(zhì)資源，組內(nèi)成員均經(jīng)過專業(yè)培訓，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理質(zhì)量方案；且每個醫(yī)護人員嚴格落實個人職責，可有效加強醫(yī)護聯(lián)系；通過主動與患者進行交流，告知其疾病的基礎知識、具體治療方式等，提高患者的疾病認知度，減輕對疾病、手術的不安、焦慮等消極情緒；主動與患者溝通，了解其消極情緒發(fā)生的原因，并進行耐心疏導，緩解其心理壓力，鼓勵其樹立積極治療的信心，進而提高治療配合度，利于后續(xù)治療與護理的實施；在手術結束后，密切監(jiān)視患者生命體征、動脈導管固定情況，利于及時發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)的不良問題，并及時采取應對措施；指導患者掌握藥物灌注的順序、滴注速度等，利于其正確進行灌注化療，促進其康復；術后由營養(yǎng)師給予患者健康的飲食計劃，食用高蛋白、高維生素、易消化的食物，能有效避免出現(xiàn)胃腸道不良反應；術后密切關注患者穿刺口狀況，對出血等不良情況及時采取措施，囑咐其減少術側下肢運動幅度等，進而可有效避免出現(xiàn)穿刺口感染、腹痛、發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生，利于術后盡快康復；為患者行保暖措施，可有效避免因低溫給機體帶來的刺激，利于患者預后[6]。

綜上所述，前瞻性護理干預能有效降低肝癌患者在肝動脈置管后經(jīng)動脈導管用藥護理中的不良反應發(fā)生率，提高護理滿意度，值得臨床應用。