馮婷婷

（宣城市人民醫(yī)院 安徽 宣城 242000）

髖部骨折多見于65 歲以上老年人群，術(shù)后譫妄屬于髖部骨折術(shù)后一種意識(shí)障礙，具有意識(shí)障礙及睡眠、記憶、思維、定向等方面紊亂，屬于一種波動(dòng)性精神紊亂綜合征[1]。術(shù)后譫妄會(huì)延長(zhǎng)患者ICU 停滯時(shí)間，增加住院費(fèi)用。因此，有必要采取有效措施降低及緩解術(shù)后譫妄[2]。護(hù)理干預(yù)提高護(hù)理計(jì)劃的科學(xué)性及計(jì)劃性，按照目標(biāo)制定實(shí)施計(jì)劃，完成切實(shí)可行、具體的目標(biāo)，充分發(fā)揮參與者的積極性。為探究護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于老年髖部骨折患者護(hù)理中對(duì)其術(shù)后譫妄的影響，本課題按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)選擇2019 年5 月—2020 年3 月期間我院老年髖部骨折患者手術(shù)患者40 例作為研究對(duì)象，詳細(xì)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性研究，按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)選擇2019 年5 月—2020 年3 月期間我院老年髖部骨折患者手術(shù)患者40 例作為研究對(duì)象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分實(shí)驗(yàn)組（給予護(hù)理干預(yù)）與對(duì)照組（常規(guī)干預(yù)組），每組20 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：屬于髖部骨折，包括轉(zhuǎn)子下骨折、轉(zhuǎn)子間骨折、股骨頸骨折（Garden I ～I(xiàn)V 型）；年齡65 ～78 歲；正常語(yǔ)言溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷譫妄或有精神疾?。虎诨加袊?yán)重的肝腎肺疾病、腦血管疾??；③不能配合評(píng)估量表測(cè)量患者；④認(rèn)知障礙和語(yǔ)言表達(dá)缺陷，無法正常交流者；⑤住院期間死亡者；⑥術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者（昏迷不能蘇醒、呼吸衰竭等）；⑦圍手術(shù)期死亡；⑧不能完成資料收集者。

對(duì)照組中男性11 例，女性9 例；年齡65 ～78 歲，平均（71.53±5.26）歲。實(shí)驗(yàn)組中男性12 例，女性8 例；年齡66～77 歲，平均（71.62±4.96）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)干預(yù)，包括給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，如實(shí)記錄24h 出入量。術(shù)后患者給予必要的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，3 ～5mg 嗎啡混合于10ml 0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注。若鎮(zhèn)痛效果不佳，如需再次給予鎮(zhèn)痛，必須間隔2 ～4h。

實(shí)驗(yàn)組給予護(hù)理干預(yù)，具體：（1）培訓(xùn)：對(duì)監(jiān)護(hù)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容主要有學(xué)習(xí)護(hù)理譫妄篩查量表（Nu-DESC）、重癥監(jiān)護(hù)室意識(shí)模糊評(píng)估法、Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表（RASS），能夠在臨床中正確應(yīng)用。（2）明確目標(biāo)：總目標(biāo)：髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后ICU 譫妄患者持續(xù)時(shí)間縮短。分目標(biāo)：護(hù)士對(duì)譫妄正確識(shí)別；護(hù)士對(duì)譫妄患者及時(shí)正確的管理。（3）實(shí)施過程：①改善睡眠：從兩個(gè)方面改善睡眠，一是環(huán)境干預(yù)：為患者提供舒適、安靜、干凈的環(huán)境，因?yàn)樽d妄發(fā)病具有白天輕度、夜間發(fā)病嚴(yán)重的特點(diǎn)，因此夜間注意為患者提供安靜環(huán)境，布置黑夜睡眠環(huán)境[4]。二是心理干預(yù)：了解患者情況，對(duì)每一例患者情緒進(jìn)行分類，分為恐、憂、思、怒、喜五類情緒。對(duì)于悲憂型患者，護(hù)士為ICU 患者播放徵調(diào)音樂2h；②鎮(zhèn)靜：護(hù)士每隔1h 采用Richmond躁動(dòng)一鎮(zhèn)靜量表（RASS）評(píng)估鎮(zhèn)靜狀態(tài)，目標(biāo)為輕度鎮(zhèn)靜。觀察期血壓波動(dòng)及鎮(zhèn)靜深度，維持血壓在正常范圍內(nèi)。主動(dòng)與醫(yī)師溝通術(shù)后患者鎮(zhèn)靜情況，按照醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量；③合理使用約束帶，譫妄病人焦慮不安時(shí)，強(qiáng)度更大，突然從床上滾到地上，及時(shí)約束是必要的。在約束期間，患者的體位受到限制，汗液分泌增多，可能導(dǎo)致皮膚損傷。（4）目標(biāo)評(píng)估：目標(biāo)完成后，管理層對(duì)目標(biāo)的完成情況、操作效率、護(hù)理任務(wù)的完成情況等進(jìn)行評(píng)估，以確定目標(biāo)完成的利與弊。在制定護(hù)理方案過程中，獎(jiǎng)勵(lì)任務(wù)完成優(yōu)秀、責(zé)任心強(qiáng)、護(hù)理技能熟練的護(hù)士，懲罰經(jīng)常出錯(cuò)、責(zé)任心差、護(hù)理技能不熟練的護(hù)士。以此來提高每一名護(hù)理人員的責(zé)任意識(shí)，并督導(dǎo)大家在接下來的目標(biāo)完成過程中積極投入到其中，發(fā)揮出自己最大的作用。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者譫妄發(fā)生率及嚴(yán)重程度對(duì)比。運(yùn)用意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法[3]進(jìn)行評(píng)估，由科內(nèi)經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的N2 級(jí)及以上護(hù)士每8h 對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分.分值是對(duì)患者8h 內(nèi)癥狀的總體性描述.根據(jù)每類癥狀的嚴(yán)重程度打分（0 ～2 分），最后將各個(gè)條目分值匯總，0 分為正常，1 分為輕度譫妄，2 分為中度譫妄，3 ～7 分為重度譫妄。

1.3.2 譫妄持續(xù)時(shí)間：由責(zé)任護(hù)士每日觀察并記錄患者譫妄持續(xù)時(shí)間。如果患者意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法得分≥1 分，提示譫妄持續(xù)，直至評(píng)分為0 分，出現(xiàn)陰性結(jié)果，提示譫妄停止。該指標(biāo)由責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估，而且記錄。

1.3.3 術(shù)后每日總睡眠時(shí)間：責(zé)任護(hù)士每日觀察并記錄患者24 h 內(nèi)累計(jì)睡眠時(shí)間。該指標(biāo)由責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估，而且記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者譫妄發(fā)生率及嚴(yán)重程度對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組，輕度譫妄、中度譫妄、重度譫妄發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者譫妄發(fā)生率及嚴(yán)重程度對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組患者譫妄持續(xù)時(shí)間及術(shù)后每日總睡眠時(shí)間對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組譫妄持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后每日總睡眠時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。兩組住院期間均未發(fā)生因譫妄導(dǎo)致的跌倒、墜床等并發(fā)癥。

表2 兩組患者譫妄持續(xù)時(shí)間及術(shù)后每日總睡眠時(shí)間對(duì)比（±s）

表2 兩組患者譫妄持續(xù)時(shí)間及術(shù)后每日總睡眠時(shí)間對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 譫妄持續(xù)時(shí)間（d） 術(shù)后每日總睡眠時(shí)間（h）實(shí)驗(yàn)組 20 3.75±1.24 5.86±1.84對(duì)照組 20 4.95±1.63 3.96±1.43 t-2.620 3.646 P-0.013 0.001

3.討論

譫妄具有定向力障礙、認(rèn)知障礙等表現(xiàn)，影響患者術(shù)后康復(fù)。據(jù)報(bào)道，為認(rèn)識(shí)障礙、定向力障礙等精神紊亂狀態(tài)，給患者術(shù)后恢復(fù)造成影響。老年術(shù)后發(fā)生譫妄患者在半年內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)比未發(fā)生譫妄患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)高兩倍[4]。因此，探究預(yù)防及緩解譫妄是術(shù)后患者護(hù)理關(guān)注的重點(diǎn)。

護(hù)理干預(yù)通過提高護(hù)理管理水平，提高工作效率，而且融合以人為本的觀念，激發(fā)參與者的積極性，提高護(hù)理技能及護(hù)理質(zhì)量，滿足患者臨床護(hù)理需求。本次研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組，輕度譫妄、中度譫妄、重度譫妄發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于老年髖部骨折患者護(hù)理中，能夠降低譫妄發(fā)生率，與既往研究[5]一致。原因在于，護(hù)理干預(yù)可以根據(jù)患者的生物鐘調(diào)整患者的睡眠，控制影響睡眠的因素，重塑患者的定向力；充分鎮(zhèn)痛可減少譫妄患者的刺激源；CAM 可用于早晚譫妄的診斷。根據(jù)本次研究提示，實(shí)驗(yàn)組譫妄持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后每日總睡眠時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）。提示護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于老年髖部骨折患者護(hù)理中，縮短譫妄持續(xù)時(shí)間，延長(zhǎng)睡眠時(shí)間，與既往研究[6]一致。原因在于，各種監(jiān)測(cè)儀器、治療設(shè)備發(fā)出的報(bào)警聲，是治療環(huán)境下影響患者休息的噪聲源，夜間刺眼的燈光等皆可使患者內(nèi)心煩躁、行為躁動(dòng)，發(fā)生譫妄。護(hù)理干預(yù)針對(duì)環(huán)境進(jìn)行改善，改善其睡眠，進(jìn)而縮短譫妄持續(xù)時(shí)間。

綜上所述，護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于老年髖部骨折患者護(hù)理中，能夠降低譫妄發(fā)生率，縮短譫妄持續(xù)時(shí)間，延長(zhǎng)睡眠時(shí)間，值得應(yīng)用。