龔海霞 萬先文 葉玲玲

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科 江西 南昌 330006）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是臨床顱內(nèi)動(dòng)脈瘤常見的治療方式，術(shù)后蘇醒期患者常因麻醉變淺氣管內(nèi)插管刺激極易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、嗆咳反射及躁動(dòng)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇升高，手術(shù)部位再次出血甚至動(dòng)脈瘤夾脫落，造成災(zāi)難性后果[1]。研究顯示，羅哌卡因與利多卡因氣管表面麻醉均可明顯抑制插管應(yīng)激反應(yīng)[2]。本研究擬探討1%鹽酸羅哌卡因氣管表面麻醉在顱底動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)蘇醒期中應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月—2020 年6 月在本院行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者75 例，年齡18 ～65 歲，隨機(jī)分為R 組（羅哌卡因）、L 組（利多卡因）、C 組（生理鹽水），各25 例。75 例患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和病人及家屬知情同意，簽署麻醉風(fēng)險(xiǎn)告知同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①患者分級根據(jù)美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級在I ～I(xiàn)I 級；②Glasgow 評分14 ～15 分；③Cormack-Lehane 喉鏡暴露分級Ⅰ～Ⅱ級。

排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①心血管疾病；②呼吸功能不全；③糖尿??；④肝腎功能不全；⑤血管活性藥物、精神類藥物使用史。

1.2 方法

患者入室開放靜脈通路，輸入乳酸林格氏液（安徽環(huán)球藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20043020）10ml/kg，監(jiān)測有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、麻醉深度指數(shù)（CSI）值。麻醉誘導(dǎo)依次靜脈注射：丙泊酚注射液（四川國瑞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030114）2mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171）0.6μg/kg，羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123188）0.8mg/kg 待CSI 值下降至50 以下，用喉麻管及3ml 表面麻醉藥或生理鹽水（R 組為1%鹽酸羅哌卡因（AstraZeneca AB ，進(jìn)口藥品注冊號(hào)H20140765），L 組為2%鹽酸利多卡因注射液（山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022147），C 組為生理鹽水（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083400）行咽喉及氣管內(nèi)黏膜表面麻醉，2min 后行氣管插管術(shù)，接麻醉機(jī)維持機(jī)械呼吸。術(shù)畢患者自主呼吸恢復(fù)，潮氣量＞6ml/kg，呼吸頻率＞12 次/min，SpO2維持在95%以上，待吞咽反射恢復(fù)，呼之睜眼，拔出氣管導(dǎo)管，復(fù)蘇室觀察60min后轉(zhuǎn)出。

表1 3 組患者蘇醒情況、躁動(dòng)評分、嗆咳評分比較（±s）

表1 3 組患者蘇醒情況、躁動(dòng)評分、嗆咳評分比較（±s）

組別 例數(shù) 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（min） 拔管時(shí)間（min） 蘇醒時(shí)間（min） 躁動(dòng)評分（分） 嗆咳評分（分）R 組 25 8.02±1.12 10.65±1.75 10.26±1.63 1.02 ±0.65 1.05±0.36 L 組 25 8.76±1.22 13.96±1.64 13.66±3.65 2.36±1.03 1.45±0.85 C 組 25 9.54±1.36 15.77±2.38 15.88±2.36 2.98±1.02 1.96±0.84 F 9.435 44.293 27.892 29.823 10.021 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 3 組患者血清COR 變化（±s，mmol/L）

表2 3 組患者血清COR 變化（±s，mmol/L）

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4 R 組 25 115.88±25.87 133.45±140.58 301.25±62.45 260.35±60.44 121.28±30.69 L 組 25 114.89±26.78 215.08±145.88 339.45±69.48 305.41±62.18 145.66±33.48 C 組 25 115.48±26.99 303.85±155.36 378.95±65.87 356.25±63.83 180.25±35.69 F 0.008 8.358 8.664 14.891 19.742 P 0.991 0.000 0.000 0.000 0.000

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

蘇醒情況[5]：自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（停藥至自主呼吸恢復(fù)的時(shí)間）、拔管時(shí)間（停藥至拔出氣管導(dǎo)管的時(shí)間）和蘇醒時(shí)間（停藥至準(zhǔn)確回答簡單問題的時(shí)間）。

蘇醒期躁動(dòng)評分[6]：躁動(dòng)評分：1 分為安靜、合作、無躁動(dòng)；2分為焦慮、激動(dòng)，但可配合；3分為輕度躁動(dòng)，哭鬧，需固定上肢；4 分為嚴(yán)重躁動(dòng)，定向力障礙，試圖拔除各種引流管，需外力按壓四肢。

采用四分表評估并記錄拔管時(shí)嗆咳程度[7]，評分標(biāo)準(zhǔn)：1分為平穩(wěn)拔管，無嗆咳；2 分為輕度嗆咳（1 或2 次）；3 分為中度嗆咳（3 或4 次）；4 分為重度嗆咳（5 次或以上）。

血清皮質(zhì)醇（COR）值：在拔管前1min（T0）、拔管即刻（T1）、拔管后30min（T2）、拔管后1h（T3） 、拔管后2h（T4）各時(shí)點(diǎn)抽取頸內(nèi)靜脈血3ml，使用放射免疫法進(jìn)行測定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS19.0 軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù)。患者蘇醒情況用（±s）表達(dá)，比較用單因素方差分析進(jìn)行檢驗(yàn)分析。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 蘇醒情況、躁動(dòng)評分、嗆咳評分

R 組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、躁動(dòng)評分及嗆咳評分優(yōu)于L 組和C 組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

2.2 血清COR 變化

三組患者拔管前1min（T0）血清COR 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；拔管即刻（T1）、拔管后30min（T2）、拔管后1h（T3）、拔管后2h（T4）三組患者血清COR 水平均顯著升高，R 組患者血清COR 水平升高幅度低于L 組和C 組患者（P＜0.05）。詳見表2。

3.討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者可手術(shù)治療的幾率逐年增加，但麻醉期風(fēng)險(xiǎn)一直存在，主要風(fēng)險(xiǎn)是麻醉蘇醒期拔管時(shí)有動(dòng)脈瘤破裂的可能，麻醉蘇醒期由于麻醉程度變淺，拔管時(shí)導(dǎo)管對氣道刺激較大，會(huì)引起強(qiáng)烈的嗆咳反射[8]，術(shù)后切口疼痛會(huì)刺激交感—腎上腺系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致血壓升高。嗆咳反應(yīng)，強(qiáng)烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)常造成手術(shù)切口裂開、手術(shù)部位出血、各種引流管脫落等嚴(yán)重不良后果。血清皮質(zhì)醇（COR）是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)中一個(gè)靈敏指標(biāo)。當(dāng)機(jī)體受創(chuàng)傷后，興奮下丘腦、垂體、腎上腺皮質(zhì)軸，分泌大量糖皮質(zhì)激素，使血液中COR 濃度迅速升高。COR 在應(yīng)激時(shí)水平升高，是一種非常重要的觀察機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的應(yīng)激介質(zhì)。臨床上已有多種麻醉性技術(shù)如血管活性藥物等可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、抑制應(yīng)激等作用，可明顯抑制插管時(shí)應(yīng)激反應(yīng)[9]。羅哌卡因?qū)儆诩冏笮w長效酰胺類局麻藥，具有感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯分離明顯，以及心臟毒性低等特點(diǎn)，可抑制插管反應(yīng)[10]。根據(jù)本次研究顯示，使用羅哌卡因表面麻醉劑的患者拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、躁動(dòng)評分及拔管嗆咳程度以及術(shù)后血清COR 水平均優(yōu)于其他兩組患者（P＜0.05）。拔管風(fēng)險(xiǎn)與麻醉蘇醒期嗆咳及躁動(dòng)評分呈正相關(guān)，嗆咳躁動(dòng)評分越低的患者，拔管風(fēng)險(xiǎn)就越低。綜上所述，羅哌卡因氣管表面麻醉應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者夾閉術(shù)中效果較佳，作用時(shí)間長，有效降低患者術(shù)后麻醉蘇醒期拔管的風(fēng)險(xiǎn)，值得應(yīng)用。