楊永濤

（西安市高陵區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 陜西 西安 710200）

膽囊切除是臨床治療膽囊結(jié)石、急性膽囊炎的主要手段之一，在過去很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，開腹式膽囊切除術(shù)憑借損傷小及可靠的療效一直被視為經(jīng)典術(shù)式。近些年來，內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展使得腹腔鏡這一醫(yī)療器械在臨床各科室得到了廣泛應(yīng)用，且其有效性亦得到了客觀印證。為進(jìn)一步觀察膽囊切除患者行腹腔鏡手術(shù)與開腹式手術(shù)對(duì)術(shù)后康復(fù)效果的影響和差異，筆者在實(shí)踐中就臨床工作展開對(duì)比，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1.資料及方法

1.1 一般資料

選取我院2014 年10 月—2019 年11 月收治的80 例具備膽囊切除指征的患者，隨機(jī)分組，常規(guī)組（n=40），女男構(gòu)成比例為22:18，年齡最小38 歲，最大68 歲，平均為（52.14±2.25）歲，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎以及膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎者分別有33 例、7 例；研究組（n=40）中女男構(gòu)成比例為21:19，年齡最小36 歲，最大67 歲，平均為（52.20±2.18）歲，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎以及膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎者分別有32 例、8 例；兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組行開腹式手術(shù) 入室后，氣管插管予以全麻處理，麻醉起效后，經(jīng)右上腹肋緣下作斜切口或右上腹經(jīng)腹直肌作豎形切口，長(zhǎng)度控制為4 ～6cm，參考術(shù)前肝膽和周圍臟器檢查結(jié)果和術(shù)時(shí)探查情況斟酌手術(shù)步驟和切除方式。通常，術(shù)中膽囊管分離后，需對(duì)Calot 三角繼續(xù)解剖，以便探查膽囊動(dòng)脈，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)則順延膽囊方向繼續(xù)解剖，直至暴露動(dòng)脈，對(duì)其結(jié)扎離斷；將膽囊管妥善游離，辨清三管關(guān)系，自膽囊床部逆行，選擇距離肝臟1cm 處將膽囊漿膜切開，同時(shí)分離膽囊向頸部推移，進(jìn)行切除，膽囊管殘端長(zhǎng)度應(yīng)控制為0.3～0.5cm。膽囊切除后及時(shí)止血，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行密切觀察和科學(xué)評(píng)估，若出血量不多則可不做引流管留置處理，但急性期膽囊炎或存在穿孔現(xiàn)象者需留置引流管。術(shù)畢，縫合切口，術(shù)后常規(guī)予以拮抗感染治療和支持。

1.2.2 研究組行腹腔鏡手術(shù) 入室后，氣管插管予以全麻處理，麻醉起效后，實(shí)施三孔法腹腔鏡手術(shù)，自臍中線下緣作長(zhǎng)度1cm 的切口，將規(guī)格為10mm 的穿刺套管自切口置入內(nèi)部；以腹壓12 ～14mmHg（1mmHg=0.133kPa）的標(biāo)準(zhǔn)建立并維系人工氣腹，將腔鏡置入后對(duì)病灶進(jìn)行全面探查；為便于手術(shù)觀察和操作，可將受術(shù)者頭部適當(dāng)抬高，左側(cè)傾斜身體（角度控制為20～30°）；憑借腔鏡支持，于受術(shù)者劍突下置入規(guī)格為10mm 的穿刺套管作操作孔一，于右肋緣下2cm 鎖骨中線置入規(guī)格為5mm的穿刺套管作操作孔二，將膽囊抓鉗自操作孔二插入內(nèi)部抓取膽囊壺腹部，自操作孔一將主要操作器械置入，分離膽囊動(dòng)脈和膽囊管，膽囊充分暴露后予以切除，自操作孔一將其取出。術(shù)時(shí)，視患者出血情況作腹腔沖洗處理，沖洗液選擇生理鹽水，并酌情留置引流管。術(shù)畢，縫合切口并予以術(shù)后常規(guī)處理。

1.3 觀察指標(biāo)

擬定手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后綜合征發(fā)生率、生活質(zhì)量評(píng)分為對(duì)比參數(shù)。（1）手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)操作用時(shí)、出血量、下床活動(dòng)時(shí)間和住院天數(shù)；（2）膽囊切除術(shù)后綜合征的統(tǒng)計(jì)以術(shù)后半年為準(zhǔn)，伴發(fā)上腹部或右季肋部隱痛或鈍痛，存在壓迫感，區(qū)別于膽絞痛的不適反應(yīng)，同時(shí)伴有不思飲食、惡心腹脹以及頻發(fā)性腹瀉則視為膽囊切除術(shù)后綜合征；（3）生活質(zhì)量的測(cè)評(píng)使用自制生活質(zhì)量測(cè)評(píng)量表，得分高提示生活質(zhì)量佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)使用SPSS18.0 軟件進(jìn)行分析，對(duì)手術(shù)操作用時(shí)、出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)、生活質(zhì)量評(píng)分以（±s）表示，對(duì)膽囊切除術(shù)后綜合征發(fā)生率以[n（%）]表示，依次以t、χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 組間手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

不同手術(shù)方案實(shí)施后，研究組在更短的時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)，術(shù)中出血量較少，且在更短的時(shí)間內(nèi)下床活動(dòng)、出院，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組組間手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組組間手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)操作用時(shí)（min）出血量（ml）下床活動(dòng)時(shí)間（d）住院天數(shù)（d）研究組 40 46.85±11.74 5.60±1.85 1.54±0.26 5.12±0.24常規(guī)組 40 63.20±11.50 12.34±1.68 2.73±0.48 7.45±1.37 t - 12.2013 13.9542 11.0532 12.0920 P - 0.010 0.011 0.010 0.010

2.2 兩組術(shù)后綜合征發(fā)生率和生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

經(jīng)過手術(shù)治療，研究組患者在術(shù)后3 例出現(xiàn)綜合征，而常規(guī)組11 例伴發(fā)綜合征，研究組生活質(zhì)量較常規(guī)組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見表2。

表2 兩組術(shù)后綜合征發(fā)生率和生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

3.討論

3.1 認(rèn)識(shí)膽囊切除術(shù)后綜合征

膽囊切除術(shù)后綜合征是膽囊經(jīng)外科手術(shù)方式切除后伴發(fā)的癥候群，其病因復(fù)雜至今尚未完全闡明。相關(guān)研究資料提示[1]，膽管結(jié)石與膽管損傷是誘發(fā)膽囊切除術(shù)后綜合征的首要因素，占比分別達(dá)到48.28～63.0%和24.7%，其次，膽囊及膽管殘留過長(zhǎng)，Oddi 括約肌功能異常也在膽囊切除術(shù)后綜合征的發(fā)生和發(fā)展中扮演著重要的角色。另一方面，膽囊切除術(shù)后綜合征的癥狀表現(xiàn)與胃食管反流病、慢性萎縮性胃炎、消化性潰瘍、十二指腸憩室、肝及胰腺的慢性炎癥等相似[2-4]，因而容易在術(shù)前造成誤診/漏診，繼而形成了術(shù)后綜合征假象，導(dǎo)致患者在接受膽囊切除手術(shù)治療后不適癥仍未得到緩解和改善的不良結(jié)局。毫無疑問，膽囊切除術(shù)后綜合征的發(fā)生會(huì)影響術(shù)后康復(fù)并對(duì)生活質(zhì)量構(gòu)成威脅，因而應(yīng)予以重視。

3.2 腹腔鏡與開腹術(shù)的價(jià)值對(duì)比

對(duì)于膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎以及膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎此類患者而言，通過手術(shù)方式切除膽囊是清除病灶最為直接有效的手段。開腹式手術(shù)是于腹部行大切口，在肉眼下進(jìn)行觀察和手術(shù)操作，在醫(yī)學(xué)尚不發(fā)達(dá)的過去，開腹式膽囊切除術(shù)一直被視為經(jīng)典術(shù)式。但是伴隨著醫(yī)學(xué)研究的深入以及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的研究證實(shí)開腹式手術(shù)對(duì)術(shù)后康復(fù)不利，影響患者的生活質(zhì)量[5]。王志龍[6]便在研究中以客觀數(shù)據(jù)印證了開腹式手術(shù)誘發(fā)術(shù)后并發(fā)癥、延長(zhǎng)手術(shù)和住院時(shí)間、增加術(shù)中出血量等方面的不足。另有學(xué)者表示[7]，隨著對(duì)膽囊疾病的病因及各種處理方式所致并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，開腹膽囊切除手術(shù)逐漸被腹腔鏡膽囊切除手術(shù)所替代。與開腹式手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)造成的創(chuàng)傷更小、術(shù)后患者的住院時(shí)間更短、恢復(fù)更快，患者對(duì)手術(shù)的接受程度更高且更容易在術(shù)前保持健康樂觀的心態(tài)，對(duì)腹腔鏡手術(shù)有效性予以高度評(píng)價(jià)。

事實(shí)上，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在腹腔鏡的支持下能夠快速確認(rèn)病灶且術(shù)野清洗，這便為術(shù)中誤傷性操作的減少奠定了基礎(chǔ)，同時(shí)術(shù)時(shí)僅于腹部行小戳口，避免了暴露腹腔以及因開腹所可能引起的不良事件。那么，在術(shù)后綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)控制方面，二者的應(yīng)用表現(xiàn)如何？通過本次發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后綜合征發(fā)生率更低，與其他學(xué)者研究結(jié)論一致[8]。這可能是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)下，能夠?qū)δ懩覊馗惯M(jìn)行精準(zhǔn)辨認(rèn)和暴露繼而規(guī)避膽管及手術(shù)區(qū)域組織損傷風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)圍術(shù)期患者對(duì)腹腔鏡手術(shù)形成一定認(rèn)知，應(yīng)激反應(yīng)損害相對(duì)較輕，術(shù)后康復(fù)信心強(qiáng)烈，一定程度上避免了因分泌異常、神經(jīng)激素調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂所致消化系統(tǒng)類術(shù)后綜合征的癥狀。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)效果好于開腹膽囊切除術(shù)。具有安全性和有效性，是降低膽囊切除術(shù)后綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、改善患者生活質(zhì)量的可靠措施。