曾歡英 蘇慧明 鐘志文 鄭敏旋 黃星

（廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 廣東 廣州 511400）

在妊娠14+0～27+6周終止妊娠為中期妊娠引產(chǎn)，臨床上主要用于因醫(yī)學(xué)原因不宜繼續(xù)妊娠的情況。目前中孕疤痕子宮的引產(chǎn)有多種方案可以選擇，包括使用COOK 球囊機械性促宮頸成熟后再加用米索前列醇，米非司酮+米索前列醇，依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射等方式。各種引產(chǎn)方式均存在各自的利弊。對于疤痕子宮引產(chǎn)我們也在不斷探索新的方法，力求減少孕婦引產(chǎn)過程中發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。

1.資料與方法

1.1 資料來源

回顧性分析2013 年1 月—2019 年12 月因各種原因于廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院婦科進行中孕引產(chǎn)的疤痕子宮孕婦98 例，孕周14+0～27+6周，按照不同的處理方法分為兩組（1）研究組：聯(lián)合使用COOK 球囊加米索前列醇組即CRB 組（53 例）；（2）對照組：即單獨使用米索前列醇組（45 例）。兩組在開始使用球囊或者米索前列醇引產(chǎn)前，均已使用米非司酮預(yù)處理2 天，每天口服米非司酮100mg，分析兩組30h、48h、72h 內(nèi)的引產(chǎn)成功率，引產(chǎn)至分娩開始所用時間（米索組從開始使用米索前列醇開始計時，CRB 組從放置COOK 球囊開始計時），并發(fā)癥，組織物殘留等的差異。

納入標(biāo)準(zhǔn)：胎兒畸形，染色體異常有引產(chǎn)指征或者計劃外妊娠要求終止妊娠的中期妊娠（14+0～27+6），疤痕子宮孕婦，見表1。

排除標(biāo)準(zhǔn)：胎盤前置、胎盤早剝、產(chǎn)道異常等陰道分娩禁忌癥。

1.2 方法

米索組于引產(chǎn)當(dāng)天0.2 ～0.4mg 陰道內(nèi)用藥，如未起效則間隔4h 重復(fù)給藥，CRB 組則一般于晚上8:00 放置COOK 球囊，嚴(yán)格按COOK 球囊操作步驟進行放置。囑孕婦排空膀胱后取截石位，常規(guī)消毒外陰，然后使用窺陰器暴露宮頸，使用球囊鉗鉗夾球囊沿宮頸管將球囊放入宮頸管內(nèi)口，從標(biāo)有“U”字母的紅色閥向置于宮頸內(nèi)口的球囊注射0.9%氯化鈉溶液20ml，往外牽拉導(dǎo)管，于標(biāo)記有“V”的導(dǎo)管處注入生理鹽水20ml，每個球囊注入的生理鹽水量根據(jù)孕周不同而有所不同，14 ～16 周每個球囊注入40ml，17 ～20 周每個球囊注入50ml，21 ～24 周每個球囊注入60ml，25 ～28 周每個球囊注入70ml。放置12h 拔除球囊后若患者沒有自發(fā)性的宮縮則開始予陰道內(nèi)放置米索前列醇，放置方法同米索前列醇組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件進行，數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，計量資料以（±s）表示，數(shù)據(jù)采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以比例（%）表示，數(shù)據(jù)比較采用卡方檢驗χ2，P＜0.05，為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組一般資料年齡、產(chǎn)次、孕婦體重差異無統(tǒng)計學(xué)意義，孕周比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（21±3.8w vs 17.4±3.4w，P＜0.001），CRB 組孕周大于米索組，見表2。住院時間，發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，引產(chǎn)至分娩時間（27.5±15.1h vs 14.4±12.0h，P＜0.001，組織物殘留發(fā)生率[32（60.4%）vs 13（28.9%），P＜0.002]差異有統(tǒng)計學(xué)意義，CRB 組高于米索前列醇組。在住院費用方面CRB 組的住院費高于米索組（4654±791 vs 2941±960，P＜0.001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在CRB 組中有兩例通過放置球囊即出現(xiàn)規(guī)律宮縮，在未使用米索前列醇的情況下排胎，發(fā)生率3.77%，其余病例均需在拔除球囊后使用米索前列醇。兩組均未見有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，見表3。

表1 中孕引產(chǎn)指征

表2 兩組病例一般資料比較

表3 結(jié)果

3.討論

WHO 的隨機抽樣調(diào)查顯示，中國近年的剖宮產(chǎn)率居高不下，2017 年的報道為34.1%[1]。隨著“二孩”政策放開，有剖宮產(chǎn)史的孕婦數(shù)量明顯增加，因醫(yī)學(xué)原因需要或者計劃外妊娠需要終止妊娠的數(shù)量也隨之增加；妊娠中期孕婦體內(nèi)孕激素水平高、受體敏感性差，子宮肌纖維對宮縮劑不敏感；加之子宮頸不成熟，彈性差，不易擴張，導(dǎo)致中期妊娠引產(chǎn)不易成功[2]；孕中期胎兒較大，骨骼變硬，如果子宮頸不能充分軟化和擴張，在宮腔壓力的作用下，會發(fā)生子宮薄弱處破裂，胎兒從子宮破裂處娩出等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及孕婦的生命安全，需要臨床醫(yī)師給予高度重視。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮婦女再次妊娠引產(chǎn)過程中子宮破裂的發(fā)生率高達0.28%～4.80%[3-4]。COOK 球囊，在足月妊娠促宮頸成熟的應(yīng)用中已被證實是安全有效的[5]，COOK 球囊的適應(yīng)癥是用于足月引產(chǎn)前對成熟度不佳的宮頸進行宮頸管的機械擴展，在中期妊娠引產(chǎn)尤其是合并有疤痕子宮的妊娠屬于超適應(yīng)癥使用。在臺灣有相關(guān)研究提示在中期妊娠引產(chǎn)中使用COOK 球囊與單獨使用米索前列醇在中期妊娠引產(chǎn)至分娩時間，30 小時內(nèi)分娩成功率，并發(fā)癥等方面并無明顯優(yōu)勢。但在部分米索前列醇引產(chǎn)失敗的病例中再使用COOK 球囊可以使引產(chǎn)最終能夠成功[6]。

在我們的研究中，觀察到CRB 組與單獨使用米索前列醇組在30h、48h、72h 內(nèi)分娩成功率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在引產(chǎn)至分娩時間方面進行比較，如果從放置COOK 球囊時開始計時則CRB 組的用時長于米索前列醇組，而如果CRB 組減去放置球囊的12h 后，引產(chǎn)至分娩時間與米索前列醇組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，由此可以看出在中孕疤痕子宮引產(chǎn)中預(yù)先使用COOK 球囊促宮頸成熟無明顯優(yōu)勢。這個可能跟中期妊娠時宮頸本身的成熟度要差于足月妊娠，宮頸質(zhì)地較韌有關(guān)。因此中期疤痕子宮妊娠中使用COOK 球囊促宮頸成熟的效果可能較差。兩組在住院時間方面差異也無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。引產(chǎn)過程中觀察到的主要的并發(fā)癥發(fā)熱，兩組病例的發(fā)熱率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)抗感染治療后情況好轉(zhuǎn)。兩組在引產(chǎn)后出院前復(fù)查B 超時提示組織物殘留的發(fā)生率CRB 組的發(fā)生率明顯高于米索組，但對于孕婦的引產(chǎn)結(jié)局來說沒有太大的影響，兩組均未見有嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。在CRB組與米索組中病例的孕周方面差異是存在統(tǒng)計學(xué)意義的，CRB 組大于米索組，這一因素有可能在一定程度上延長CRB 組的引產(chǎn)至分娩的時間。也有可能增加組織物殘留的發(fā)生率[7]。在住院費用方面CRB 組的住院費高于米索組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，因此如果選擇CRB 引產(chǎn)會在一定程度上增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

米非司酮為受體水平拮抗孕激素的一種藥物，對抗孕酮，降低孕酮活性，使蛻膜失去支持，子宮肌肉失去抑制作用；并對宮頸膠原纖維 分解的抑制作用，從而引起蛻膜退化剝落，子宮肌肉興奮引起收縮和子宮頸張力下降。米非司酮降低前列腺素的分解，可使子宮對前列腺素敏感性增高，而子宮收縮又進一步刺激前列腺素產(chǎn)生，形成外源性前列腺素啟動內(nèi)源性前列腺素合成的循環(huán)[8]。美國食品藥品管理局（FDA）2002 年批準(zhǔn)米索前列醇用于妊娠中期促子宮頸成熟和引產(chǎn)，并在國外廣泛應(yīng)用。妊娠13 ～26 周剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮孕婦單獨使用米索前列醇終止妊娠導(dǎo)致子宮破裂的發(fā)生率＜0.3%，瘢痕子宮與非瘢痕子宮孕婦由于單獨使用米索前列醇引產(chǎn)發(fā)生子宮破裂的比率無明顯差異[9-10]。雖然中期妊娠引產(chǎn)中單獨使用米索前列醇也可以，但單獨使用米索前列醇的效率不及聯(lián)合使用米非司酮，所以只要在能夠獲得米非司酮的情況下均推薦聯(lián)合使用米非司酮與米索前列醇進行引產(chǎn)。在本研究中，所有病例在使用COOK 球囊或者使用米索前列醇前均經(jīng)米非司酮100mg qd*2d 進行預(yù)處理。

4.結(jié)論

在中孕疤痕子宮引產(chǎn)中使用COOK 球囊是安全有效的，但與單獨使用米索前列醇相比，患者無明顯獲益。引產(chǎn)的費用也偏高，米索前列醇對于妊娠中期疤痕子宮妊娠的引產(chǎn)也是安全有效的。目前對于COOK 球囊在妊娠中期引產(chǎn)的數(shù)據(jù)有限。因此在中孕疤痕子宮妊娠引產(chǎn)中不必要最為常規(guī)推薦的方案，可作為多方案中的其中之一作為選擇，或者在其他引產(chǎn)方式失敗時作為補充的引產(chǎn)方式。