張江琴 陽(yáng)曉敏（通訊作者） 易海平 傅錦堅(jiān) 梁紅平 張露 孫興翠 邱劼

（1 柳州市婦幼保健院＜廣西科技大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院、兒童醫(yī)院> 婦科門診 廣西 柳州 545001)

(2 柳州市婦幼保健院＜廣西科技大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院、兒童醫(yī)院> 檢驗(yàn)科 廣西 柳州 545001)

我國(guó)每年有1300 萬(wàn)例人工流產(chǎn)[1]，而人工流產(chǎn)作為一項(xiàng)侵入性操作有可能導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，近期可能導(dǎo)致子宮穿孔、大出血、感染、吸宮不全，遠(yuǎn)期可能導(dǎo)致宮頸或?qū)m腔粘連、盆腔炎、月經(jīng)失調(diào)、繼發(fā)不孕等。特別是生殖道感染與盆腔炎、繼發(fā)不孕密切相關(guān)，嚴(yán)重影響女性生殖健康。而陰道作為生殖道入口，與外界相通，其健康狀態(tài)對(duì)整個(gè)生殖道健康意義重大。人流術(shù)前患者陰道微生態(tài)失衡，殺滅病原菌后，再恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡需要一個(gè)相對(duì)較長(zhǎng)的過(guò)程，比如細(xì)菌性陰道病治療后乳酸桿菌的重建一般需要2 ～3 個(gè)月[2-4]?；颊咄ＭM快施行人工流產(chǎn)手術(shù)，沒有耐心等到陰道微生態(tài)平衡后再手術(shù)；同時(shí)恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡后再手術(shù)，可能延誤時(shí)間，增大孕周，增加人工流產(chǎn)手術(shù)對(duì)女性身體的傷害，亦增加了手術(shù)的難度。目前為止，也沒有正規(guī)計(jì)劃生育診療規(guī)范要求人流術(shù)前一定要陰道微生態(tài)恢復(fù)平衡才能進(jìn)行手術(shù)。那么在僅僅消除了病原菌而乳酸桿菌還未恢復(fù)到正常水平的陰道微生態(tài)失衡狀態(tài)下施行人工流產(chǎn)手術(shù)，患者術(shù)后陰道微生態(tài)到底恢復(fù)的怎么樣？多久恢復(fù)平衡？什么因素有正向調(diào)節(jié)作用？什么因素有負(fù)向調(diào)節(jié)作用？目前文獻(xiàn)報(bào)道不多。本次研究就陰道微生態(tài)失衡人群人流術(shù)前抗炎，術(shù)后避孕藥避孕，同時(shí)調(diào)節(jié)陰道微生態(tài)的治療方法進(jìn)行研究分析，以了解此種方案對(duì)人流術(shù)后陰道微生態(tài)恢復(fù)的調(diào)節(jié)作用，為該類人群的治療方法提供理論依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 對(duì)象

選取2019 年1 月—3 月，來(lái)我院婦科門診進(jìn)行人工流產(chǎn)，而術(shù)前陰道微生態(tài)失衡，含有病原菌的早孕患者為研究對(duì)象。所有對(duì)象均擬手術(shù)終止妊娠，術(shù)前均經(jīng)過(guò)抗炎藥物進(jìn)行病原菌的治療（細(xì)菌性陰道病和滴蟲性陰道炎用甲硝唑治療，霉菌性陰道炎以硝呋太爾制霉素陰道膠囊陰道塞藥治療），復(fù)查微生態(tài)病原菌消失后進(jìn)行人流手術(shù)，術(shù)后予屈螺酮炔雌醇片Ⅱ（優(yōu)思悅）一片，1 次/日，口服1 個(gè)月，后復(fù)查陰道微生態(tài)。所有對(duì)象均有較好隨訪條件，能較好遵醫(yī)囑用藥及按時(shí)復(fù)查隨訪。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①稽留流產(chǎn)者；②術(shù)前白帶檢查僅為超高倍而非陰道微生態(tài)者；③術(shù)前陰道微生態(tài)平衡者；④術(shù)前陰道微生態(tài)失衡，但不含病原菌，或未經(jīng)治療者；⑤術(shù)后一個(gè)月內(nèi)有性生活者；⑥術(shù)后復(fù)方避孕藥未服用或漏服大于14d 者。所有對(duì)象年齡19 ～45 歲，平均（29±2.1）歲。

1.2 陰道微生態(tài)檢測(cè)

人工流產(chǎn)術(shù)前、術(shù)后一個(gè)月均采集對(duì)象陰道側(cè)壁上1/3 的白帶樣本，按試劑盒說(shuō)明涂片晾干，革蘭氏染色后進(jìn)行鏡檢。剩下分泌物進(jìn)行稀釋、洗脫，取一滴濕片檢測(cè)。洗脫液進(jìn)行干化學(xué)分析，測(cè)PH 值、H2O2、白細(xì)胞酯酶、唾液酸苷酶等指標(biāo)。結(jié)合干濕片及生化結(jié)果，綜合判定陰道微生態(tài)狀況。陰道微生態(tài)檢測(cè)試劑盒由山東仕達(dá)思生物產(chǎn)業(yè)有限公司提供。陰道加德納/普雷沃菌的檢測(cè)采用革蘭染色法，在鏡下檢測(cè)發(fā)現(xiàn)革蘭陰性小桿菌，對(duì)比濕片染色出現(xiàn)線索細(xì)胞即可判定。乳桿菌的量化標(biāo)準(zhǔn)：鏡下計(jì)數(shù)革蘭陽(yáng)性大桿菌占所有菌群的比例定義為乳桿菌占陰道總菌群的比例。Nugent 評(píng)分采用其相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]≥7 分診斷為BV 陽(yáng)性，4 ～6 分為臨界范圍，0 ～3 分為正常。

1.3 陰道微生態(tài)失衡的標(biāo)準(zhǔn)

按照廖秦平教授[6]提出的陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)陰道菌群的密集度為++～+++、菌群多樣性為++～+++、乳桿菌的比例≥70%且功能正常（即H202陽(yáng)性）、其他雜菌比例≤30%、清潔度為Ⅰ～Ⅱ度、陰道PH 值＜4.5，定義為陰道微生態(tài)處于平衡狀態(tài)。其中菌群密集度、多樣性、優(yōu)勢(shì)菌、PH 值等任何一項(xiàng)出現(xiàn)異常，均定義為微生態(tài)失衡。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并納入到多元logistic 回歸分析中，得出抗炎及復(fù)方避孕藥治療后好轉(zhuǎn)的主要指標(biāo)。

2.結(jié)果

2.1 陰道微生態(tài)失衡人群人工流產(chǎn)術(shù)前、術(shù)后陰道微生態(tài)的基本情況分析

共納入105 例擬行人工流產(chǎn)但陰道微生態(tài)失衡并含病原菌的女性，術(shù)前給予抗炎治療，術(shù)后給予復(fù)方避孕藥口服，術(shù)后一個(gè)月進(jìn)行陰道微生態(tài)復(fù)查。進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后陰道微生態(tài)的對(duì)比分析。術(shù)前所有進(jìn)行人流的患者陰道微生態(tài)均處于失衡狀態(tài)，術(shù)后有41%患者的陰道微生態(tài)恢復(fù)為平衡狀態(tài)，具體表現(xiàn)為：乳桿菌比例恢復(fù)正常的患者比例升高、陰道真菌轉(zhuǎn)為陰性、反映陰道炎癥的指標(biāo)白細(xì)胞轉(zhuǎn)陰和白細(xì)胞酯酶的陰性率升高（上述P值均＜0.05），見表1。

表1 人工流產(chǎn)術(shù)前、術(shù)后陰道微生態(tài)基本情況分析

2.2 人流術(shù)后采用抗炎及復(fù)方口服避孕藥治療可改善陰道微生態(tài)失衡狀態(tài)

將抗炎及復(fù)方口服避孕藥治療后改善的陰道微生態(tài)指標(biāo)（表1 所有P＜0.05 的變量）均納入多元logistic 回歸分析中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)1 個(gè)月的抗炎和復(fù)方口服避孕藥治療后，人流術(shù)后患者的陰道微生態(tài)狀況得以改善，主要表現(xiàn)為：反映陰道炎癥的指標(biāo)白細(xì)胞轉(zhuǎn)陰（OR=0.29，P=0.001）、陰道真菌由陽(yáng)性轉(zhuǎn)陰性（OR=0.20，P＜0.001）以及乳桿菌比例由異常轉(zhuǎn)為正常（OR=0.36，P＜0.001），表明抗炎及復(fù)方口服避孕藥可顯著恢復(fù)人流術(shù)后患者的陰道微生態(tài)平衡狀態(tài)，結(jié)果見表2。

表2 抗炎及復(fù)方避孕藥治療可促進(jìn)陰道微生態(tài)失衡狀態(tài)的恢復(fù)

3.討論

3.1 抗炎結(jié)合復(fù)方避孕藥治療有利于恢復(fù)陰道乳酸桿菌比例

目前已證實(shí)陰道乳酸桿菌是影響陰道微生態(tài)的重要因素[7]。對(duì)于人工流產(chǎn)術(shù)前陰道微生態(tài)失衡者，術(shù)后及時(shí)創(chuàng)造利于陰道乳酸桿菌比例恢復(fù)的條件，可促進(jìn)陰道微生態(tài)平衡的恢復(fù)，有效降低陰道炎的發(fā)生，從而減少病原菌上行感染導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎及盆腔炎等后遺癥[8]。故術(shù)后及時(shí)恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡意義重大。國(guó)外研究結(jié)果顯示復(fù)方口服避孕藥作為雌孕復(fù)方避孕藥復(fù)合劑，尤其是其中的小劑量雌復(fù)方避孕藥成分，能刺激陰道上皮細(xì)胞增殖，產(chǎn)生糖原。乳桿菌分解糖原生成乳酸及其他有機(jī)酸，有效提高陰道酸性，抑制致病菌的生長(zhǎng)，避免陰道菌群失調(diào)。同時(shí)也有文獻(xiàn)報(bào)道口服避孕藥可明顯減少陰道厭氧菌產(chǎn)生，能更好維持乳酸桿菌數(shù)量[9]，提示低劑量雌復(fù)方避孕藥對(duì)陰道微生態(tài)可能是一種保護(hù)性因素，對(duì)恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡有正向調(diào)控作用。而本文亦表明抗炎結(jié)合復(fù)方避孕藥治療促進(jìn)了術(shù)后陰道乳酸桿菌的恢復(fù)，與前述結(jié)果一致。

3.2 抗炎結(jié)合復(fù)方避孕藥治療有利于減少人流術(shù)后女性外陰陰道假絲酵母菌感染

早孕期間， 由于雌復(fù)方避孕藥大量增高，增加陰道分泌物，增加陰道濕潤(rùn)度，陰道PH 值下降，利于假絲酵母菌生長(zhǎng)；同時(shí)，陰道上皮細(xì)胞水腫，透明，易感，故孕期易患假絲酵母菌感染。有研究表明妊娠期的假絲酵母菌的發(fā)病率是非妊娠期的兩倍[10]。人流術(shù)前抗炎藥物針對(duì)性殺滅真菌病原菌。人流術(shù)后孕囊清除，雌復(fù)方避孕藥高值消失，僅用低劑量雌復(fù)方避孕藥的避孕藥維持，既避免了大劑量雌復(fù)方避孕藥導(dǎo)致的真菌感染，又能有效生長(zhǎng)子宮內(nèi)膜，修復(fù)創(chuàng)面，提高陰道酸性，維持乳桿菌數(shù)量，抑制致病菌生長(zhǎng)，恢復(fù)陰道微生態(tài)。TIBALDI 等進(jìn)行的一項(xiàng)回顧分析發(fā)現(xiàn)口服避孕藥可明顯抑制革蘭陰性桿菌產(chǎn)生，不增加外陰陰道假絲酵母菌病的風(fēng)險(xiǎn)[11]。本結(jié)果顯示人流術(shù)后假絲酵母菌陰性比例高于術(shù)前，表明抗炎結(jié)合低劑量復(fù)方避孕藥治療通過(guò)提高陰道乳酸桿菌比例，抑制病原菌的生長(zhǎng)，從而減少了假絲酵母菌的感染。

3.3 對(duì)于陰道微生態(tài)失衡人群，研究術(shù)后陰道微生態(tài)恢復(fù)情況的重要性

陰道是生殖道的第一關(guān)口。陰道微生態(tài)失衡表示陰道內(nèi)保護(hù)性細(xì)菌減少，對(duì)致病菌抵抗力減弱，由此易導(dǎo)致陰道的感染，而人流術(shù)后宮頸粘液栓破壞，宮頸口處于開放、松弛狀態(tài)，致病菌容易通過(guò)宮頸內(nèi)口上行感染，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎及盆腔炎等，甚至導(dǎo)致不孕癥等一系列后果。研究利于人流術(shù)后陰道微生態(tài)恢復(fù)的因素以期減少相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生。目前大部份研究只關(guān)注人流術(shù)前患者陰道微生態(tài)情況，對(duì)術(shù)后狀況未予重視，尤其是對(duì)術(shù)前即已有陰道微生態(tài)失衡人群，術(shù)后未予及時(shí)復(fù)查及干預(yù)，為日后生殖道感染埋下隱患。本結(jié)果與國(guó)內(nèi)大部分相關(guān)調(diào)查研究相比，具有一定的實(shí)用性。

3.4 本結(jié)果的局限性

已有證實(shí)抗炎結(jié)合陰道乳酸桿菌能更有效治療陰道炎，促進(jìn)陰道微生態(tài)恢復(fù)平衡，減少陰道炎復(fù)發(fā)[12]，是治療陰道炎推崇的新觀點(diǎn)。但陰道微生態(tài)恢復(fù)平衡的過(guò)程相對(duì)較長(zhǎng)。對(duì)于早孕待人流的女性而言難以接受，大多數(shù)人群在抗炎殺滅病原菌，而陰道微生態(tài)還沒恢復(fù)平衡的狀態(tài)下就施行了手術(shù)。術(shù)后因?yàn)橛嘘幍懒餮?，陰道用藥不便利；加上術(shù)后還需使用抗生素預(yù)防感染，而抗生素會(huì)殺滅乳酸桿菌。諸多因素使得人流術(shù)后陰道乳桿菌制劑的使用受到限制。隨著全國(guó)醫(yī)療界抗生素使用的比例限制，很多醫(yī)院目前人流術(shù)后已不再常規(guī)使用抗生素，而改用有抗炎效果的中藥制劑。如能夠再加入一組術(shù)后未使用抗生素，而使用陰道用乳酸桿菌治療微生態(tài)失衡者與抗炎結(jié)合復(fù)方避孕藥治療的人群效果進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果更加全面。