葉祖蘭 潘慶登（通訊作者） 寧萬(wàn)如

（北海市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科 廣西 北海 536000）

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活方式的改變，社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)壓力的不斷增加，糖尿病、高血壓病等非傳染性慢性病日益增多，因此而導(dǎo)致的終末期腎病靠日常血液透析來(lái)維持生命的患者越來(lái)越多。血液透析是永久性腎衰竭替代療法中最常用的方法。據(jù)Thomas B 等[1]的研究報(bào)告，全世界維持性透析患者從1990 年的165/1000000 人增加到2010 年的284/1000000 人。目前，糖尿病和高血壓已經(jīng)成為終末期腎病的主要病因。Aftab RA 等[2]的觀察研究結(jié)果顯示，血透患者高血壓的發(fā)病率高達(dá)60%～80%。選擇68 例伴高血壓的血透患者分兩組應(yīng)用多種降壓藥進(jìn)行對(duì)比，主要探討多藥聯(lián)合應(yīng)用于血透患者高血壓的療效及不良反應(yīng)，為治療此類患者的高血壓提供一定的參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015 年3 月—2020 年5 月在我院治療的68 例尿毒癥伴高血壓患者作為對(duì)象，其中，男性54例，年齡范圍為21～82歲，女性14 例，年齡范圍為34 ～78 歲，隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組各34 例。降壓治療前，兩組患者的年齡、性別比例、基礎(chǔ)血壓、腎功能、病程、電解質(zhì)、超敏C 反應(yīng)蛋白（HCRP）等一般資料無(wú)顯著差異（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷慢性腎衰竭尿毒癥期，合并高血壓，規(guī)律血透維持生命。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性腎功能衰竭。患者或其近親屬知情同意，符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 兩組血透病人降壓治療1 個(gè)月后血壓及腎功能的比較（±s）

表1 兩組血透病人降壓治療1 個(gè)月后血壓及腎功能的比較（±s）

組別 例數(shù) MBP（mmHg） BUN（mmol/L） CR（μmol/L） UA（μmol/L） MGP（mg/L）治療組 34 104.8±9.1 27.4±7.3 1124.7±284.3 461.9±105.0 40.3±14.2對(duì)照組 34 118.2±9.4 26.7±7.2 1105.5±241.2 441.6±127.1 44.9±14.5 t 值 - 5.964 -0.388 -0.300 -0.717 1.347 P 值 - ＜0.001 0.700 0.765 0.476 0.183

1.2 方法

治療方法：對(duì)照組：口服左旋氨氯地平片2.5mg，每日2 次，卡維地洛片10mg，每日2 次，共1 個(gè)月。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用奧美沙坦片20mg，每日1 次口服，共1 個(gè)月。兩組患者均于降壓治療前及治療1 個(gè)月后分別檢測(cè)血壓[1 周內(nèi)在不同的日期檢查血壓，取3 次血壓的平均值，取平均動(dòng)脈壓（MBP）]、腎功能[尿素氮（BUN）、肌酐（CR）、尿酸（UA）、2-微球蛋白（MGP）]、電解質(zhì)（K、NA、CL、CA）及超敏C 反應(yīng)蛋白（HCRP）。并將兩組患者治療后的血壓、腎功能、電解質(zhì)及超敏C 反應(yīng)蛋白進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用Fisher 精確檢驗(yàn)法，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組血透患者降壓治療1 個(gè)月后血壓、腎功能比較

治療組降壓效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組腎功能的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療1 個(gè)月后HCRP 及電解質(zhì)的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組血透患者降壓治療1 個(gè)月后炎癥因子及電解質(zhì)的比較（±s）

表2 兩組血透患者降壓治療1 個(gè)月后炎癥因子及電解質(zhì)的比較（±s）

CA（mmol/L）治療組 34 4.7±2.7 5.2±0.7 137.6±3.3 102.2±3.8 2.3±0.2對(duì)照組 34 5.4±2.2 5.2±0.9 138.4±4.2 102.2±3.5 2.2±0.3 t - 0.309 0.031 0.868 0.040 1.382 P - 0.758 0.976 0.388 0.968 0.172組別 例數(shù) HCRP（mg/L）K（mmol/L）NA（mmol/L）CL（mmol/L）

2.3 不良反應(yīng)

治療組不良反應(yīng)有2 例（5.9%），對(duì)照組不良反應(yīng)有1 例（2.9%），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為輕微頭暈、乏力等，經(jīng)對(duì)癥治療后，癥狀消失，這些不良反應(yīng)均不影響治療的繼續(xù)。

3.討論

近年來(lái)，已有多項(xiàng)研究[3-5]顯示，超過(guò)90%的血透患者合并高血壓。林靜等[6]的研究結(jié)果顯示，在血液透析患者中，高血壓治療率雖然較高（96.8%），但其控制達(dá)標(biāo)率明顯偏低（25.5%）。葉蕾等[7]對(duì)某地區(qū)的血透患者的調(diào)查研究顯示血透患者高血壓患病率為87%，控制率為23.9%。血透患者高血壓的一個(gè)重要原因是容量負(fù)荷過(guò)重，但即使每周3 次血透，進(jìn)行積極的液體控制治療，相當(dāng)一部分的血透患者高血壓仍然難以控制。因此，藥物是治療這類患者高血壓的重要手段。研究表明血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）有助于保護(hù)殘余腎功能及改善血液透析患者的預(yù)后。多年前，Tepel M 等[8]的研究表明，ARB 有較好的耐受性且能更好地控制血壓，β 和α 受體阻滯劑用于伴有心血管疾病的高血壓患者，而鈣通道阻滯劑和其他血管擴(kuò)張劑也有較好的降壓作用。Dan Pugh 等[9]對(duì)合并高血壓的慢性腎臟?。–KD）患者的研究，結(jié)果顯示，慢性腎臟病患者控制好血壓，不僅能延緩腎損傷的進(jìn)展，還能降低心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；CKD 患者控制血壓比較困難，常常需要多種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，需采取個(gè)體化的治療。

血透患者高血壓患病率高，控制率低，常常需要我們使用多種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。多種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用于血透患者高血壓，其降壓效果及不良反應(yīng)如何，目前研究報(bào)道不多。我們選擇了68 例合并高血壓的尿毒癥血透患者，結(jié)果顯示，奧美沙坦聯(lián)合左旋氨氯地平和卡維地洛應(yīng)用治療血透患者高血壓的降壓效果優(yōu)于左旋氨氯地平和卡維地洛的聯(lián)合應(yīng)用，無(wú)明顯的不良反應(yīng)。Tariq Shafi[10]等對(duì)兩組合并高血壓的血透患者（分別為 33005例和11291 例）進(jìn)行降壓治療試驗(yàn)研究（降壓藥物分為3 組：β 受體阻滯劑，RAS 阻滯劑及β 受體阻滯劑+RAS 阻滯劑），結(jié)果顯示，與β 受體阻滯劑組相比，含RAS 阻滯劑組死亡的危險(xiǎn)性降低。與之不完全相同，最近Panagiotis I Georgianos等[11]對(duì)包括1679 例血透患者的8 項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的meta 分析，結(jié)果提示，血透患者降壓與普通患者不同，需根據(jù)個(gè)體情況使用降壓藥，血透患者，在嚴(yán)格控制鈉攝入、保持干體重后，血壓仍然偏高，應(yīng)首選β 受體阻滯劑（特別是阿替洛爾），隨后再選用長(zhǎng)效鈣離子阻滯劑和RAS 阻滯劑。大多數(shù)ACEI 是可經(jīng)透析清除。然而，血透患者經(jīng)常在透析過(guò)程中和透析間期出現(xiàn)高血壓，血管緊張素受體阻斷劑作為一種不可經(jīng)透析清除的RAS抑制劑，是一種較好的降壓藥物。本結(jié)果也提示多種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用于血透患者高血壓的治療具有較好的療效及安全性。

總之，奧美沙坦聯(lián)合左旋氨氯地平和卡維地洛應(yīng)用于血透患者降壓效果優(yōu)于左旋氨氯地平和卡維地洛的聯(lián)合應(yīng)用，無(wú)明顯的不良反應(yīng)，值得在臨床實(shí)踐工作中應(yīng)用。