趙非一

目前，國際上公認(rèn)的糖尿病管理方案，主要是以“五駕馬車”為基礎(chǔ)，即健康教育、飲食治療、運動治療、藥物治療以及自我血糖監(jiān)測。然而，有一部分患者堅持這套治療方案多年，病情并未得到有效控制，更有甚者，發(fā)生了糖尿病足、糖尿病心臟病、糖尿病腎病等嚴(yán)重的并發(fā)癥。對此，目前防治糖尿病的“第六駕馬車”——微創(chuàng)手術(shù)治療，也正以策馬奔騰之勢駛來，對于那些糖尿病合并肥胖的患者，這駕馬車無疑將帶他們駛向光明之地。

據(jù)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬市第六人民醫(yī)院普外科主任醫(yī)師張頻教授介紹，糖尿病手術(shù)治療目前正在該院普外科與內(nèi)分泌代謝科的攜手合作下，如火如荼地展開著，迄今已經(jīng)有數(shù)百名接受糖尿病微創(chuàng)手術(shù)治療患者，用自己良好的身體狀況為手術(shù)效果作了最好證明。

手術(shù)最早用于減重

目前，中國糖尿病的發(fā)病率達(dá)11.6%，總?cè)藬?shù)超過1億。“然而，大部分的糖尿病患者沒有得到很好的治療?！睆堫l教授說。據(jù)糖尿病學(xué)會統(tǒng)計，糖尿病患者正規(guī)治療的比率不到40%，其中血糖控制很好的只有20%。且中國有6000萬的肥胖人群合并血糖異常、高血壓等代謝紊亂綜合征，給心血管系統(tǒng)造成很大的負(fù)擔(dān)，是一部分人致死的主要原因。不過，既然肥胖與糖尿病是一對孿生姐妹，這也為治療提供了另一種思路。

從上世紀(jì)五六十年代開始，歐美醫(yī)學(xué)界開始用減肥手術(shù)治療肥胖癥。手術(shù)方法有兩大類，一種是通過切除一部分胃組織而限制食量的手術(shù)，一種是限制胃部吸收的手術(shù)。上世紀(jì)90年代初，美國外科醫(yī)生在回顧減重手術(shù)時發(fā)現(xiàn)，減重手術(shù)竟然對糖尿病治療有效，這些肥胖者的糖尿病病情明顯改善，患者術(shù)后胰島素使用量明顯減少，外科學(xué)界由此開始關(guān)注糖尿病手術(shù)。2009年，世界糖尿病治療的權(quán)威機構(gòu)——美國糖尿病協(xié)會將此手術(shù)列入《糖尿病防治指南》，將其確定為糖尿病的常規(guī)療法。5個月后，國際糖尿病聯(lián)盟也發(fā)表聲明：胃轉(zhuǎn)流手術(shù)是治療2型糖尿病的治療措施之一，建議符合手術(shù)適應(yīng)證患者應(yīng)當(dāng)及早采取手術(shù)治療，預(yù)防可能發(fā)生的并發(fā)癥。

隨著這類手術(shù)獲國際認(rèn)可，國內(nèi)不少醫(yī)療機構(gòu)也開展了相關(guān)手術(shù)。從2011年開始，張頻教授所在的上海市第六人民醫(yī)院普外科便致力于糖尿病手術(shù)治療的推廣。據(jù)張頻教授介紹，目前臨床上治療糖尿病的手術(shù)方法主要是“胃空腸旁路手術(shù)”和“袖狀胃切除術(shù)”兩種。

胃空腸旁路手術(shù)：將患者的胃縮小至25～50毫米左右，使其減少食物的攝入量，從而改善胰島素抵抗；同時，通過手術(shù)讓腸道改道，把遠(yuǎn)端小腸與胃吻合，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)的吸收集中到遠(yuǎn)端，以此改變胃腸的激素分泌模式，最終促使降糖激素分泌和降低升糖激素分泌的作用。

袖狀胃切除術(shù)：垂直切除胃大彎側(cè)的大部分胃體，僅保留胃竇和胃小彎曲側(cè)約100～150毫升的胃。

第一個“吃螃蟹”的人

如今年逾70的老李，是該院于2011年做的第一例糖尿病微創(chuàng)手術(shù)患者。老李的父母皆是因為糖尿病并發(fā)癥過世的，而老李自從年輕時在單位體檢中被查出患有糖尿病后，雖然一直按時吃藥，但血糖控制一直不理想，這讓他非常擔(dān)心自己會如父母那般發(fā)生糖尿病并發(fā)癥，并最終因此而去世。為了自己的健康著想，老李在聽說糖尿病手術(shù)后，決定試一試。該院內(nèi)分泌科專家包玉清主任對其進(jìn)行了詳細(xì)的術(shù)前評估，確定老李已經(jīng)有相應(yīng)手術(shù)指征，也很符合手術(shù)的各項要求，便為其進(jìn)行了手術(shù)。

術(shù)后，老李的血糖指標(biāo)開始下降，術(shù)后第三天，其指標(biāo)已經(jīng)恢復(fù)至正常水平?，F(xiàn)在，如老李自己所期待的那樣，他的血糖指數(shù)和糖化血紅蛋白指數(shù)血糖已經(jīng)能在不打針、不吃藥的情況下，始終維持在正常范圍內(nèi)。而更讓老李驚喜的是，他的體重從術(shù)前的80多公斤逐漸下降至60公斤。如今，老李覺得自己整個人都輕松了很多。

張頻教授介紹，在市六院接受手術(shù)治療的數(shù)百名患者，目前除了1例特殊情況，75%達(dá)到了“完全緩解”的效果，即在不使用任何藥物的情況下，患者的空腹血糖低于6.5mmol/l，餐后兩小時血糖低于11mmol/l，糖化血紅蛋白低于6.5%；其余達(dá)到了“部分緩解”，即在術(shù)后無法達(dá)到上述指標(biāo)，但較術(shù)前已經(jīng)大幅度下降，在用了小劑量藥物后，指標(biāo)就可以正常。

符合手術(shù)指征才能做

“像老李一樣，在手術(shù)前是進(jìn)行過嚴(yán)格的篩選和評估的，而糖尿病手術(shù)本身的手術(shù)指征要求也是比較高的，并非人人都適合。”張頻教授介紹說，《手術(shù)治療糖尿病專家共識》里面詳細(xì)規(guī)定了哪些患者可以做該項手術(shù)——

首先，只有2型糖尿病患者可以做這項手術(shù)，1型糖尿病患者不能做；

其次，在年齡方面，考慮到手術(shù)風(fēng)險，一般要求是18～65歲之間；

病程方面，要求患者的病史在15年之內(nèi)；

體重方面，一般認(rèn)為BMI指數(shù)<24的患者不能做手術(shù)；

最后，術(shù)前一般要通過一系列檢查證實患者的胰腺仍具有一定功能，才能做手術(shù)，如果患者已經(jīng)出現(xiàn)胰腺衰竭，或者胰腺功能已經(jīng)很差，那這部分人手術(shù)以后的效果也不會好，因此也不建議手術(shù)。

術(shù)后飲食習(xí)慣要徹底改變

采訪過程中，張頻教授一再強調(diào)稱，“術(shù)前溝通”和“術(shù)后配合”是這項手術(shù)成功的關(guān)鍵所在。他表示，由于手術(shù)后患者的胃容積會變得非常小，其長年以來的飲食習(xí)慣將會被徹底打破：要求不能一下子塞大量食物，否則會引發(fā)消化不良；進(jìn)食時強調(diào)多嚼，咽的時候要少量地一點點吞咽，一餐至少吃20分鐘以上；在吃正餐時，盡量不要喝湯水，湯水盡量安排在兩餐之間，或者飯后半小時飲用；由于每頓吃得少了，為了保證一天總的攝入量足夠，那么飲食的次數(shù)就必須增加，術(shù)后建議每天以5～8頓餐為宜；飲食品種方面也應(yīng)有所改變，不能吃太刺激的食物，如辣椒、咖啡、可樂濃茶等；在保證正常飲食的情況下，最好再適量補充一些營養(yǎng)素，以糾正營養(yǎng)不良的情況。

張頻教授同時強調(diào)，術(shù)后隨訪也是不容忽視的。一般在術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年的時候，都會將患者再次收入病房，為其做詳細(xì)的檢查，觀察療效，發(fā)現(xiàn)問題并對其進(jìn)行糾正。這正是張頻教授與內(nèi)分泌科共同建立的內(nèi)科外科相互協(xié)作的“上海模式”，在術(shù)前嚴(yán)格篩選患者，在術(shù)后終身隨訪。“只要患者在世，我們就管一輩子。”張頻教授在采訪的最后如是說。