密娜

作為一名ICU的醫(yī)生，我要告訴你們的是，急危重癥需要的是先“救人”后“治病”，及早干預(yù)是關(guān)鍵。也就是積極搶救穩(wěn)定生命體征，贏得時間評估病情，再給予精準治療，挽救病人生命。危重癥早期識別、搶救、評估、處理，能有效避免疾病快速進展，出現(xiàn)多臟器功能衰竭、DIC、死亡等。

一般識別危重癥病人最簡單有效的是監(jiān)測生命八征

第一征，體溫。正常腋溫是36～37℃。1.體溫過高考慮感染可能性大。各種病原體：如病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的感染，不論是急性、亞急性或慢性，局部性或全身性，均可出現(xiàn)發(fā)熱。2.非感染因素有：出血后吸收熱，風濕熱，甲亢，中暑，生理性發(fā)熱等。

第二征，心率。正常成人心率在安靜、清醒的情況下是60～100次/分。老年人偏慢，女性稍快，兒童較快。小于3歲的兒童多在100次/分以上。

第三征，血壓。舒張壓（高壓）正常值在90～140mmHg，收縮壓（低壓）正常值在60～90mmHg。影響血壓的因素很多，至少3次非同日血壓值達到或超過收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg，才可認定為高血壓1級。高血壓是動脈粥樣硬化、冠心病、心衰的重要原因。持續(xù)低血壓，在除外病人一貫血壓偏低的情況后，要考慮休克，有效循環(huán)容量不足。

第四征，呼吸。正常成人靜息狀態(tài)下是12～20次/分。呼吸增快（>20次/分）常見于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、心衰。一般體溫升高1℃，呼吸增加4次/分。呼吸減慢（小于12次/分）見于麻醉、鎮(zhèn)靜及顱內(nèi)高壓。

第五征，意識。重癥感染，腦出血、腦梗死、尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、糖尿病性昏迷、低血糖、重度休克、心律失常、水電解質(zhì)紊亂、中毒、中暑等。

第六征，瞳孔。正常為圓形，雙側(cè)等大。生理情況下，嬰幼兒和老年人瞳孔較小，在光亮處瞳孔較小。青少年瞳孔較大，興奮和暗處瞳孔擴大。雙側(cè)瞳孔散大固定為病人瀕死狀態(tài)。雙側(cè)瞳孔不等大，超過1毫米，要考慮腦疝形成可能。

第七征，尿量。全天24小時少于100毫升為無尿;少于400毫升為少尿;大于2500毫升要考慮尿崩癥。

第八征，指氧飽和度，又叫“指脈氧”。正常成人不吸氧氣情況下應(yīng)大于97%。若低于90%要考慮是呼吸衰竭缺氧所致，循環(huán)衰竭休克所致。

當我們努力維持生命八征時，需要從ABCD開始搶救治療

A 建立氣道：昏迷病人或是經(jīng)無創(chuàng)呼吸機輔助通氣仍不能維持氧飽和度，需要行氣管插管，上有創(chuàng)呼吸機輔助通氣。

B 維持呼吸：普通病人給予鼻導(dǎo)管吸氧，或是面罩吸氧;面罩吸氧下，氧飽和度低于90%，要考慮無創(chuàng)呼吸機;必要時上有創(chuàng)呼吸機輔助通氣。

C建立循環(huán)通道：休克病人，須留置深靜脈置管，能快速有效搶救用藥及監(jiān)測CVP，了解容量變化情況。若心跳驟停病員，須立即行胸外心臟按壓、電復(fù)律及靜脈搶救用藥等搶救治療。

D 評估病情，開啟精準治療：前面的搶救治療給我們贏得時間進行病情評估。一般我們從中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、胃腸道、血液系統(tǒng)、肝腎功能、營養(yǎng)狀態(tài)、血氣分析、管道、感染等十方面來量化病情危重程度。

第一，中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，腦功能衰竭：缺血缺氧性腦病、腦梗死、腦出血、腦疝形成，嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。我們判斷病人意識，依據(jù)GCS、RASS、疼痛、譫妄評分，決定是否繼續(xù)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物。

第二，循環(huán)系統(tǒng)中，我們依據(jù)患者的心率、血液、腸內(nèi)、靜脈入量，尿量、引流量，計算病人液體出入量，依據(jù)BNP、CVP、乳酸、心臟及下腔靜脈彩超等檢查結(jié)果，判斷心衰、休克，決定是否繼續(xù)補液治療。

第三，呼吸系統(tǒng)中，常見有氣道阻塞、氣管異物、喉頭水腫、哮喘、阻塞性肺氣腫、重癥肺炎、肺纖維化、胸腔積液等。我們通過呼吸機模式、潮氣量、PEEP、PaO2/FiO2以及病人的痰液性質(zhì)及量來判斷，疾病的轉(zhuǎn)歸，決定是否繼續(xù)使用呼吸機。

第四，胃腸道中更多的是腸內(nèi)營養(yǎng)量，病人有無腹脹、大便、胃潴留，來判斷胃腸功能，決定是否加強腸內(nèi)營養(yǎng)。

第五，血液系統(tǒng)中監(jiān)測病人血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板、凝血分析等指標，考慮患者有無貧血、血小板減少、凝血功能障礙等，是否需要輸血治療。

第六，肝腎功中，膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、蛋白量、肌酐、尿素等指標，判斷患者肝腎功能是否正常，是否需要相應(yīng)的保肝、保腎治療。

第七，營養(yǎng)狀態(tài)中，每日攝入的能量、氨基酸、血糖變化等情況，調(diào)整總的熱氮比。

第八，血氣分析檢查是最快速，也是最有效評估酸堿紊亂、呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂等情況，便于及時調(diào)整治療。

第九，每日管道評估中，有深靜脈、動脈、尿管、胃管、引流管。及早拔出不必要管路，避免感染、出血等情況。

第十，感染。包括體溫、白細胞、PCT、G實驗、病原菌檢查、抗生素使用、影像學(xué)檢查等。判斷疾病轉(zhuǎn)歸，及時調(diào)整治療。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，面對危重病人，我們搶救成功率逐漸提高。但還是需要大家有識別急危重癥的意識，除了上述之外，還須警惕老年人“習慣”改變;若病人出現(xiàn)焦慮或煩躁不安，務(wù)必重視，警惕心衰、休克、顱內(nèi)高壓、缺氧等。疾病早檢查、早診斷、早治療。千萬不要等到多臟器功能衰竭時，醫(yī)生也無藥可用。