張玉

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，妊娠合并結(jié)核病的患者占結(jié)核病患者總數(shù)的2%～7%之間。由于妊娠和分娩導(dǎo)致活動性結(jié)核病加重，往往發(fā)展成重癥結(jié)核病的患者最終結(jié)局不良。但如果在產(chǎn)前積極進(jìn)行診斷和治療，把握住良好的治療時機(jī)，母兒預(yù)后就會得到明顯改善。

作為一種由于結(jié)核分支桿菌通過呼吸道感染引發(fā)的肺部傳染病，在國內(nèi)各類傳染病當(dāng)中，肺結(jié)核的發(fā)病率和死亡率都排在前列，根據(jù)中國疾病控制中心公告公布的數(shù)據(jù)，肺結(jié)核的發(fā)病率和死亡率已經(jīng)躍居整體感染病的第二位。由于肺結(jié)核的感染率較高，抗藥性較強(qiáng)，患者的年齡以及地區(qū)差異較大等因素，對育齡婦女而言也有著比較大的危險，針對肺結(jié)核進(jìn)行早期治療和護(hù)理，是改善孕婦妊娠結(jié)局的關(guān)鍵。

根據(jù)當(dāng)前學(xué)術(shù)界的相關(guān)分析和研究，針對妊娠對肺結(jié)核的影響，并沒有一個權(quán)威、統(tǒng)一的意見。部分學(xué)者認(rèn)為，輕型或者經(jīng)早期規(guī)范治療的患者，妊娠對肺結(jié)核的影響更小，而對于沒有采取規(guī)范化治療方式的患者，妊娠可以導(dǎo)致靜止性肺結(jié)核復(fù)發(fā)以及病情加重等問題，嚴(yán)重時甚至?xí)霈F(xiàn)全身播散的問題。一般而言，未累及生殖器官的肺結(jié)核，對育齡婦女的受孕并不會有影響，只有一些出現(xiàn)低氧血癥、全身衰竭、營養(yǎng)不良等現(xiàn)象的嚴(yán)重肺結(jié)核患者，才會導(dǎo)致受孕能力下降。對患有活動性肺結(jié)核的孕婦而言，通過感染胎盤的方式，結(jié)核桿菌能夠?qū)е陆q毛膜羊膜炎，對胚胎的發(fā)育會產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。嚴(yán)重時會導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎、生長受限等我們不愿看到的問題。

妊娠合并肺結(jié)核治療地點(diǎn)

患有肺結(jié)核但是非孕期的患者，根據(jù)衛(wèi)生部結(jié)核病防治指南的相關(guān)規(guī)定，需要到當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。對處于孕期的肺結(jié)核患者，需要選擇具有產(chǎn)科業(yè)務(wù)的結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院開展治療，這樣有利于對母胎情況的監(jiān)測。存在下列現(xiàn)象的患者需要住院治療：合并癥或并發(fā)癥較為嚴(yán)重;不良反應(yīng)嚴(yán)重，需要住院處理;需要進(jìn)行手術(shù)或者有創(chuàng)操作的患者;合并癥診斷不明確的患者;其他情況需要住院的患者。剩余患者可以選擇門診隨診的方式進(jìn)行治療。

妊娠合并肺結(jié)核治療方案與時機(jī)

與非孕期相似，妊娠合并肺結(jié)核的抗結(jié)核治療原則仍然是早期、規(guī)律、全程、適量和聯(lián)合，根據(jù)患者的孕齡、結(jié)核病病情等時機(jī)情況進(jìn)行合理的調(diào)整。根據(jù)相關(guān)臨床研究分析，普遍認(rèn)為盡早、規(guī)范的治療方案是改善孕婦及妊娠結(jié)局的關(guān)鍵。

一般治療：保持充分的休息和影響補(bǔ)充，對妊娠合并癥以及并發(fā)癥開展及時治療。

抗結(jié)核藥物治療：根據(jù)《妊娠期用藥指南》等相關(guān)規(guī)定，藥物治療方案主要推薦初治肺結(jié)核、復(fù)治肺結(jié)核以及耐藥肺結(jié)核三種。對于患有妊娠合并肺結(jié)核的患者，需要內(nèi)科醫(yī)師與產(chǎn)科醫(yī)師共同根據(jù)患者的實(shí)際情況來確定治療方案，檢測治療效果以及妊娠結(jié)局。首次發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的妊娠期患者多采用初治肺結(jié)核的治療方案，并隨著肺結(jié)核是否活動等情況，不斷進(jìn)行方案上的調(diào)整。

預(yù)防性治療：針對下列孕婦，需要開展預(yù)防性治療：①35歲以上并伴有低度危險因素的孕婦;②屬于結(jié)核高發(fā)人群的孕婦;③PPD反應(yīng)直徑≥10mm;④與傳染性結(jié)核密切接觸的孕婦;⑤HIV感染，PPD反應(yīng)直徑≥5mm者。對于出現(xiàn)這些情況的患者，建議每日口服異煙肼300mg/d和維生素B650mg，在6到12個月或者產(chǎn)后3到6個月，能夠達(dá)到60～90%的活動性肺結(jié)核預(yù)防有效率。

治療效果的判斷： 主觀判斷指標(biāo)為抗結(jié)核治療效果的臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，客觀指標(biāo)為痰涂片轉(zhuǎn)陰、病灶吸收、肺部空洞閉合時間以及血沉下降速度等，監(jiān)測的時間點(diǎn)一般在治療之后的2周、4周、3個月和6個月。

妊娠合并肺結(jié)核治療時機(jī)對孕婦及妊娠結(jié)局的影響

根據(jù)相關(guān)的臨床分析和實(shí)驗(yàn)表明，相較于產(chǎn)后治療的妊娠期患者，產(chǎn)前治療的成功率更高，并且總治療效率也明顯更高，差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。產(chǎn)前治療在臨床妊娠成功率和治療效果兩方面都有著明顯的優(yōu)勢。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)的內(nèi)容以及走訪研究表示，僅僅通過常規(guī)抗感染治療以及產(chǎn)后治療并行的患者，他們的預(yù)后效果往往較差，并母嬰并發(fā)癥的現(xiàn)象較多，所以患有妊娠合并肺結(jié)核的患者，就需要重視臨床早期的診斷和治療。

此外，相較于其他病癥，妊娠合并肺結(jié)核的病情更加復(fù)雜，并帶有著多樣的并發(fā)癥，患者在承受生理上痛苦的同時，在心理上也備受煎熬和折磨，緊張、交流、壓抑等情緒會伴隨著患者。因此，在針對患者開展標(biāo)準(zhǔn)化治療的同時，也要重視對患者心理健康的關(guān)注，定期對患者開展走訪和調(diào)查，了解患者的心理健康狀態(tài)，在必要時采取有效的干預(yù)措施，讓患者的心理情緒得到調(diào)和，緊張、壓抑的情緒也得以釋放。通過合理的治療方案與時機(jī)，以及有效的心理指導(dǎo)與干預(yù)，幫助患者盡早回歸到正常的生活狀態(tài)，獲得良好的妊娠結(jié)局。

總而言之，相較于產(chǎn)后治療，產(chǎn)前治療的優(yōu)勢是十分明顯的，因此，針對妊娠合并肺結(jié)核的患者，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是最有效的治療方案，產(chǎn)前也是最合適的治療時機(jī)，通過合理的治療方案，取得滿意的妊娠結(jié)局。