林一慧 周玥

摘 ?要：隨著國民保健、維權意識逐漸增強，對實現(xiàn)高質量的預后要求以及完備的醫(yī)療護理技能水平日益加重。就此引人深省，近年來閉環(huán)式管理在醫(yī)療衛(wèi)生領域飽受熱議且被廣泛應用。該文綜述閉環(huán)式管理相關概念，指出該模式在護理管理層面、臨床護理教育層面、臨床護理專業(yè)實踐層面的應用現(xiàn)狀，簡要評價分析該模式處于國內(nèi)的研究現(xiàn)狀，明確指出當下亟待深入探討的問題，以期為該領域進一步研究提供參考。

關鍵詞：閉環(huán)式管理 ?護理 ?醫(yī)療安全 ?應用現(xiàn)狀

中圖分類號：R47 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文章編號：1672-3791（2020）11（b）-0074-04

Abstract： With the increasing awareness of national health care and rights protection， it is increasingly important to achieve high-quality prognosis and complete medical care skills. In recent years， closed-loop management has been widely discussed and widely used in medical and health fields. This paper reviews the related concepts of closed-loop management， points out the application status of the mode in nursing management， clinical nursing education and clinical nursing professional practice， briefly evaluates and analyzes the research status of the mode in China， and clearly points out the problems that need to be further explored， so as to provide reference for further research in this field.

Key Words： Closed loop management; Nursing; Medical safety; Application status

1 ?閉環(huán)式管理相關概念

閉環(huán)式管理最早于2008年由哈佛大學教授Robert S. Kaplan和David P. Norton提出，它注重實現(xiàn)良性循環(huán)，依據(jù)一個目標而實施全面控制[1]。其是通過系統(tǒng)的輸出值與目標值之間的對比得出差距，針對該差距對事物進行調(diào)節(jié)與控制，使輸出值不斷地向目標值靠攏，最終達到理想狀態(tài)?！伴]環(huán)”也被稱為反饋控制系統(tǒng)，目前在護理管理施行下被得到廣泛應用。在護理信息化過程中，護理信息閉環(huán)管理起著舉足輕重的作用。它是將各環(huán)節(jié)的輸出與預先設定的輸出基準進行匹配校對，以此判斷各環(huán)節(jié)執(zhí)行的準確性，最終實現(xiàn)治療操作的過程化管理與周密化管理[2]。該文對該模式的應用成果進行系統(tǒng)總結，以期為該領域進一步深入探討奠定基礎。

2 ?閉環(huán)式管理在醫(yī)療護理中的研究現(xiàn)狀

伴隨著我國醫(yī)改的深入推進，國民保健、維權意識逐漸增強，醫(yī)療服務的需求愈來愈多元化，對實現(xiàn)高質量的預后要求以及完備的護理技能水平日益加重[3]，不容小覷。在醫(yī)院規(guī)模逐漸擴大的同時，一批批日趨年輕化的護理新人被快速地加入醫(yī)療機構，日理治療中因缺乏信息處理、病情觀察、應急應變、有效溝通等各方面能力而無法獨立勝任甚至造成護理事故，潛在極大的醫(yī)療安全隱患，致使給醫(yī)患雙方帶來極大的負面影響[4]。在聚訟紛紜之時，閉環(huán)管理模式應運而生，其被應用于護理管理、護理教育和臨床護理實踐（輸血輸液、配藥化驗、并發(fā)癥的防治以及外科手術接收流程等）多個領域，不僅降低了醫(yī)療護理風險，保障了患者的信息安全，與此同時，醫(yī)療工作效率也得到了有效的提升，緩解了緊張繁雜的醫(yī)療護理局面。我國衛(wèi)生部于2011年發(fā)布的0～7級電子病歷水平中，所涉及到的醫(yī)護全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理屬于第6級水平要求[5]。

2.1 閉環(huán)式管理在護理管理層面的應用

2.1.1 輸血流程管理

閉環(huán)式管理優(yōu)化輸血流程，確保輸血工作準確高效。通過手工轉抄、人工核對、紙質保存、信息獨享所施行的傳統(tǒng)輸血模式，繁瑣費時下難以監(jiān)測保證各環(huán)節(jié)的規(guī)范，保障患者的安全以及減少血制品的浪費。如今眾多醫(yī)院都采用了輸血的閉環(huán)式管理模式，醫(yī)護人員以PDA為載體讀取信息，對醫(yī)囑開具輸血備血、床旁采血、血樣送檢、血液科交叉配血、護理人員取血、血液輸注及不良反應觀察的輸血全過程進行電子化實時記錄。王玲玲等人[4]、陳瑞云等人[6]、劉小青等人[7]等對輸血閉環(huán)式管理的應用前后進行了研究對比，其中血樣標本送達時間由（31.46±19.44）min縮短至（19.35±10.42）min;取血后輸注等待時間由（34.75±6.66）min縮短至（15.04±12.30）min，兩項時間均縮短在了30 min內(nèi)，糾正了以往未符合輸血技術規(guī)范的時間要求[6]。數(shù)據(jù)表明，閉環(huán)管理模式在確保每位患者與每袋血制品關聯(lián)唯一性的基準下[8]，不僅實現(xiàn)了護理人員工作的高效性，保證了血液輸注全過程的質量，保障了患者輸血安全[6]，與此同時，還極大地優(yōu)化了輸血流程的管理，管理者通過系統(tǒng)實時的動態(tài)報告反饋，獲悉輸血流程的執(zhí)行情況，使得責任追究明確，以確保輸血準確高效[7]。

2.1.2 用藥安全管理

閉環(huán)式管理保證臨床用藥高效有序，大大降低用藥錯誤率。不安全的用藥行為和用藥錯誤是造成世界各地衛(wèi)生保健系統(tǒng)錯誤和傷害的主要原因。薄弱的藥物系統(tǒng)和人為因素使得全球范圍內(nèi)，因藥物錯誤造成的成本每年約420億美元。針對這一情況，2017年03月，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了繼手術衛(wèi)生、手術安全之后的第三個全球患者安全挑戰(zhàn)——用藥安全[9]。藥物安全性可追溯至藥房病區(qū)，涉及到藥品物流分配、處方標簽、人員信息等方面[10]。研究顯示，用藥錯誤中由于給藥錯誤引起的醫(yī)療事故常居首位，約占用藥錯誤的49%[11]。就此眾多醫(yī)院都已將藥品閉環(huán)式管理投入實施，借助PDA移動信息系統(tǒng)，全程二維碼跟進，首先醫(yī)生下達醫(yī)囑經(jīng)審核后，藥房再次確認并發(fā)藥，緊接著藥房與病區(qū)完成交接，然后護理人員落實信息，執(zhí)行床旁發(fā)藥，發(fā)藥流程可通過監(jiān)管系統(tǒng)查詢[12-13]。全過程實現(xiàn)閉環(huán)管理落實到每一個步驟上、每一個環(huán)節(jié)中。潘紅英等人[12]收集的數(shù)據(jù)顯示，在閉環(huán)式管理影響下藥物近似錯誤攔截率提升了1.96千床/日，給藥錯誤發(fā)生率同比下降了17.6%。如此在降低用藥錯誤發(fā)生率，為患者提供更為安全、方便、舒適的治療體驗的同時，實現(xiàn)了管理的高效有序，節(jié)約人力、責任清晰、追溯性強，達到醫(yī)療質量可持續(xù)的目的。

張華甫等人[14]針對天津市護理質量敏感指標構建了規(guī)范化的閉環(huán)管理方案。通過三級培訓、反饋控制、效果評價，最終結果顯示閉環(huán)管理不僅能降低護理不良事件（非計劃性拔管、跌倒、給藥錯誤、壓力性損傷）的發(fā)生率，更為突出的是在工作流程的整改和支持系統(tǒng)的建設下充分地營造一個健康積極向上的工作氛圍，護理人員的離職率有所下降，從之前的1.797%下降至1.396%。

2.2 閉環(huán)式管理在臨床護理教育層面的應用

2.2.1 實習護生臨床教育

結合正反饋理論，運用閉環(huán)式管理能有效提高護生的理論和操作技術水平。李雪梅、許紅梅等人[15]研究表示，每月護理部針對出院患者電話回訪中所突出的問題，組織進行反饋整改討論，制訂專項整改措施。如某月回訪結果中顯示，護生“打針技術差”的問題尤為明顯，護理部就此問題進行原因調(diào)查，經(jīng)科室討論反饋，積極安排此批護生操作訓練，并要求帶教老師規(guī)范步驟、及時評價、嚴加指導護生輸液操作技術，未達到預期效果的科室則繼續(xù)尋找原因進行修正。如此正反饋閉環(huán)管理，醫(yī)療人員將更加重視自身的理論實踐學習，針對性地進行查漏補缺，使得患者的療效得到進一步保障，護理技術得到進一步提高，醫(yī)患關系得到進一步緩和。

2.2.2 ?？谱o士規(guī)范化培訓教育

閉環(huán)式管理可提高?？谱o士培訓效率，促進其?？颇芰Φ挠行嵘?。張江魚[16]通過對35名壓力性損傷（Pressure Injury，PI）專職護士實行規(guī)范化培訓，為期6個月從閉環(huán)開啟、閉環(huán)確認、閉環(huán)護理到閉環(huán)完成，對PI從評議估計、預防、護理到健康指導，最后再回到評估，反饋討論后，以決定新的閉環(huán)的開啟。結果表明，臨床錯誤判斷率在閉環(huán)管理模式的應用下得到顯著改善[17]，壓力性損傷上報正確的有效率上升了41.99%[16]。

2.3 閉環(huán)式管理在臨床護理專業(yè)實踐層面的應用

閉環(huán)管理模式對于臨床常見并發(fā)癥的防治也起到了推動作用，徐春霞等人[17]、趙小玉等人[18]等以品管圈活動為基礎，對引起失禁性皮炎（Incontinence-Associated Dermatitis，IAD）的原因進行護理評估匯總，針對原因制訂相應的計劃，達成可行性的護理措施，最終就應用結果再次評析，如此循環(huán)向上以實行更為完善的護理實踐。此流程在閉環(huán)管理模式應用下，IAD的發(fā)生率較前下降，患者及家屬的滿意度較前提高，護理人員對疾病鑒別率也有所上升。

熊曉菊等人[20]應用并完善閉環(huán)管理模式施行對管道滑脫的預防工作，經(jīng)過預警評估分類明確重點關注對象，針對高危對象行規(guī)范化實踐處理，護士長帶領實時統(tǒng)計鼓勵上報并就相關問題持續(xù)追蹤，使得管道滑脫發(fā)生率同比下降了30.69%。指標證明了閉環(huán)管理模式對于非計劃性拔管的管道護理具有積極的效果。

3 ?結語

鑒于信息化時代的到來，傳統(tǒng)護理流程“各顧各”模式已慢慢地被閉環(huán)式管理所取代。國內(nèi)研究較少地將其應用于臨床?？谱o理，醫(yī)療護理價值的提升有賴于一套更為完善和可靠的閉環(huán)管理模式。目前ICU和泌尿外科患者為失禁性皮炎（Incontinence-Associated Dermatitis，IAD）的高危人群。雖然近年來對IAD的防護意識逐漸增強，但因患者在醫(yī)療過程中IAD感染風險高、病死率高，導致護理難度大，且在行動研究中人員早期較難將IAD與壓力性損傷（Pressure Injury，PI）進行區(qū)分，多種因素使其成為燙手山芋，護理人員面臨考驗。因此，建立護理高效的閉環(huán)式管理模式應用于IAD患者的臨床護理中顯得尤為重要，可為該領域提供研究參考，目前相關研究較少，還需在今后進一步論證。

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