陳小然，王琳

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心血管內科，南京 210029)

心臟起搏技術經過不斷深入研究得以改進、完善，現(xiàn)階段心臟起搏技術在心血管領域應用不斷普及，但置入起搏器只是治療的開始，后期的隨訪管理才是決定治療效果的關鍵[1]。術后隨訪常伴隨永久起搏器置入患者一生，但心房顫動導管消融伴永久起搏器置入患者現(xiàn)階段的術后隨訪情況并不樂觀，造成許多患者起搏器置入術治療效果不理想[2]。由此可見，提高心房顫動導管消融伴永久起搏器置入患者的術后隨訪率，并在每次隨訪時根據患者病情變化提出個性化、針對性的建設性健康教育宣教、指導，對提高患者的隨訪質量，獲取最大化效益方面具有重要意義[3-4]。搜索相關文獻發(fā)現(xiàn)，永久性起搏器置入患者術后并發(fā)癥的危險因素研究較多，而有關影響該類患者術后隨訪的相關研究較少。本研究主要探討心房顫動導管消融伴永久起搏器置入患者術后失訪的影響因素，并據此給予針對性的干預措施，旨在幫助患者有效完成術后隨訪，確保永久起搏器置入的整體獲益，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年1月至2019年2月在南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院完成永久起搏器安裝的92例患者的臨床資料，其中男39例、女53例，年齡45～75歲，平均(60±4)歲；體重48～90 kg，平均(67±4) kg。納入標準：①初次行導管消融治療的患者；②導管消融治療無效或無法耐受的患者；③均為房室傳導阻滯患者；④臨床資料完善。排除標準：①圍手術期合并心房食管瘺、心臟穿孔等并發(fā)癥；②術后頻繁出現(xiàn)心房顫動患者。本研究獲得南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署了知情同意書。

1.2失訪判定標準 檢索南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院門診電子病歷系統(tǒng)判斷患者是否有效完成術后隨訪：術后第1個月，能夠在預約隨訪日前后1周內至心房顫動中心或科室門診診療的患者視為完成當次隨訪，術后3、6、12個月隨訪，能夠在預約隨訪日前后2周內至心房顫動中心或科室門診診療的患者視為完成當次隨訪。每次隨訪均仔細記錄，針對前次隨訪缺失但當次隨訪完成的患者也視為完成本次隨訪。而未遵照上述隨訪規(guī)定患者視為失訪者。

1.3研究方法

1.3.1資料采集 患者基線資料均來自南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院病案室查詢或電子病歷系統(tǒng)，包括性別、年齡(<60歲、≥60歲)、文化程度(大專及以上、高中及以下)、婚否(在婚、無配偶/喪偶)、患者認知水平、心理狀態(tài)、起搏器相關并發(fā)癥(感知障礙、起搏器綜合征、電極脫位等)、醫(yī)療費用支付方式(自費、醫(yī)療保險/商業(yè)保險)、居住地情況(農村、城市)。

1.3.2相關判定標準

1.3.2.1認知程度 根據本研究目的自行設計心房顫動導管消融伴永久起搏器置入患者認知程度調查量表，評估患者對置入術后隨訪內容的認知程度，調查問卷效度指數為0.817，內部一致性信度Cronbach′s α系數為0.912。調查內容包括對隨訪時間、隨訪內容、隨訪性質等方面的認識。問卷滿分100分，≥75分視為認知程度較好，<75分視為認知程度低下。

1.3.2.2心理狀態(tài)評估 采用焦慮自評量表(self rating anxiety scale，SAS)[5]、抑郁自評量表(self rating depression scale，SDS)[6]評估患者心理狀態(tài)，SAS≤50分為正常，SAS>50分表示患者有焦慮，且分值越大表示患者焦慮越嚴重；SDS≤53分為正常，SDS>53分表示患者有抑郁，且分值越大表示患者抑郁越嚴重。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件處理數據，計數資料以例(%)表示，比較采用χ2檢驗，影響因素采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1失訪情況 入組的92例心房顫動導管消融伴永久起搏器置入患者中，失訪36例，占39.13%。

2.2影響心房顫動導管消融伴永久起搏器置入患者術后失訪的單因素分析 不同性別、年齡的失訪率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；文化程度高中及以下的失訪率高于大專及以上，無配偶/喪偶的失訪率高于在婚患者，認知水平<75分的失訪率高于認知水平≥75分患者，SAS≥50分的失訪率高于SAS<50分患者，SDS≥53分的失訪率高于SDS<53分患者，無起搏器相關并發(fā)癥患者失訪率高于有起搏器相關并發(fā)癥患者，醫(yī)療費用自費患者失訪率高于醫(yī)療保險/商業(yè)保險患者，居住地在農村的失訪率高于城市患者(P<0.05)。見表1。

2.3影響心房顫動導管消融伴永久起搏器置入患者術后失訪的多因素分析 將心房顫動導管消融伴永久起搏器置入患者術后是否失訪視為因變量(是=1，否=0)，將單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量并賦值(表2)，經多因素Logistic回歸分析結果顯示，文化程度、婚否、患者認知水平、心理狀態(tài)(SAS、SDS)、居住地、醫(yī)療費用支付方式、起搏器相關并發(fā)癥可能是心房顫動導管消融伴永久起搏器置入患者術后失訪的影響因素(P<0.05)，見表3。

表1 影響心房顫動導管消融伴永久起搏器置入患者術后失訪的單因素分析 [例(%)]

表2 自變量賦值

表3 心房顫動導管消融伴永久起搏器置入患者術后失訪的多因素分析結果

3 討 論

心房顫動導管消融伴永久起搏器置入患者術后定期隨訪，可幫助醫(yī)師了解患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)置入術后是否出現(xiàn)心房顫動復發(fā)、調整治療方案、規(guī)范抗凝治療，從而改善患者不良癥狀，促進心臟及其他機體功能恢復，降低并發(fā)癥發(fā)生率，最終改善患者的生活質量[7-8]。因此，心房顫動導管消融伴永久起搏器置入患者術后隨訪十分必要。

本研究Logistic回歸分析結果顯示，文化程度、婚否、患者認知水平、心理狀態(tài)(SAS、SDS)、居住地、醫(yī)療費用支付方式、起搏器相關并發(fā)癥可能是心房顫動導管消融伴永久起搏器置入患者術后失訪的影響因素，具體原因如下。①文化程度：文化程度較低的患者，無法完全準確地理解健康宣教相關內容，不能及時、仔細翻閱隨訪手冊中的內容、注意事項，故定時隨訪依從性也較差，失訪率高；而文化程度較高的患者，不僅可充分地理解隨訪手冊內容，還會主動通過各種方式去查閱相關疾病內容，豐富、提高對疾病的認知，了解隨訪的重要性及必要性，故術后隨訪積極性高，失訪率低[9-10]。②起搏器相關并發(fā)癥：永久性起搏器置入術后未合并并發(fā)癥的患者術后較長時間內自覺心功能改善明顯，生活質量也隨之發(fā)生顯著變化，隨著時間的延長，患者與家屬均逐漸對起搏器工作狀態(tài)關注度下降，隨訪意識減弱，久之造成失訪[11-12]。③婚否：無配偶或喪偶的患者缺少來自親屬的支持與關心，對生活的渴望度不高，且患者有時因工作、生活繁忙，隨訪配合度低，繼而造成失訪率較高[13-14]。④認知水平：心房顫動導管消融伴永久起搏器置入患者認知水平低下導致對疾病的重視程度及置入術后隨訪的重要性與必要性認知均較低，且沒有主動獲取了解永久性起搏器置入術后隨訪、注意事項等相關內容的欲望，因此造成患者置入術后失訪率較高[15-16]。⑤心理狀態(tài)：部分患者合并焦慮抑郁等負性心理，對生活喪失信心，隨訪依從性降低，長此以往造成置入術后隨訪成功率不高，導致置入效果不理想[17-18]。⑥居住地與醫(yī)療費用支付情況：居住在農村的患者失訪可能與農村交通不便，對健康水平的要求度不高，農活多以及日常事務多等原因有關；而自費的心房顫動導管消融伴永久起搏器置入患者因個體支付醫(yī)療費用的能力有限，無法承擔額外的醫(yī)療負擔，因此該類患者術后隨訪成功率不高。

針對上述可能造成心房顫動導管消融伴永久起搏器置入患者術后失訪率低的影響因素，現(xiàn)提出如下應對措施。①提高心房顫動導管消融伴永久起搏器置入患者的認知水平：借助多媒體、微信平臺等方式向患者普及永久性起搏器相關知識，及時幫助患者解答疑問，并針對認知功能低下的患者及家屬重點普及疾病相關知識，旨在提高置入術后隨訪依從性[19-20]。②干預不良心理狀態(tài)：在患者每次門診隨訪或電話隨訪時，積極評估術后心理狀態(tài)，對于部分存在負性心理(如焦慮、抑郁)的患者，及時了解原因，并針對性干預，旨在改善患者不良心理狀態(tài)，提高隨訪依從性，進而達到確保隨訪成功的目的[21-22]。③積極治療永久性起搏器置入術后并發(fā)癥：提高臨床醫(yī)師的專業(yè)技能，確保手術過程的無菌原則，在確保臨床規(guī)范治療基礎上，完善對永久性起搏器置入患者健康宣教內容，合理指導、督促患者及時開展術后系統(tǒng)、循序漸進的康復運動，提高患者身體素質與耐受力，旨在促進患者術后康復，此外嚴格遵照醫(yī)師術后隨訪時間，針對術后不同階段遇到的不適及時向醫(yī)師詢問、解決[23-24]。鑒于此，針對存在失訪高風險因素的心房顫動導管消融伴永久起搏器置入患者，應積極采取針對性干預措施，提高置入患者術后隨訪成功率。除上述因素外，年齡也是造成心房顫動導管消融伴永久起搏器置入患者術后失訪的危險因素之一，年齡較大的患者因生理功能、身體素質等較其他群體低下，普遍認為置入術后隨訪沒有必要，甚至排斥術后相關隨訪，因此該類患者也是干預的重點對象[25]。但本研究并未顯示年齡是造成置入患者術后失訪的危險因素，可能與本研究納入樣本量較少有關。此外受限于臨床工作情況，無法全部納入心房顫動導管消融伴永久起搏器置入患者的臨床資料并進行統(tǒng)計分析，只能通過參考其他文獻資料和臨床所接觸到的情況進行分析，因此納入影響因素有限，結果的可信度還需要開展更多相關研究加以驗證。

綜上所述，心房顫動導管消融伴永久起搏器置入患者文化程度低下、無配偶/喪偶、認知水平低下、心理狀態(tài)不佳、居住在農村、自費、無起搏器相關并發(fā)癥均可能造成術后失訪，臨床應提高警惕，制訂針對性的干預措施，以提高術后隨訪成功率。