楊莞瑩，段靜思，葛圣林，龔倩

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科ICU，合肥 230022)

隨著心血管外科研究的進展，體外循環(huán)技術(shù)水平及圍手術(shù)期管理質(zhì)量不斷提升，因此心臟手術(shù)后的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降[1]。然而，手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、疼痛等因素均可導(dǎo)致機體炎癥水平升高，或并發(fā)嚴重感染、低氧血癥、出血等其他病理生理反應(yīng)，嚴重者可引起術(shù)后多器官功能損害，影響患者預(yù)后[2]。因此，尋找敏感、有效的體外循環(huán)心臟手術(shù)早期并發(fā)癥的監(jiān)測指標，是有效干預(yù)相關(guān)并發(fā)癥的重要途徑，有助于及早篩查出并發(fā)癥高?；颊?，并控制并發(fā)癥的進一步發(fā)展。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是機體內(nèi)重要的促炎細胞因子，可以放大及加重機體炎癥反應(yīng)，作為機體早期感染的標志物。C反應(yīng)蛋白是一種急性時相反應(yīng)蛋白，其中高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)可用于炎癥監(jiān)測，以及心血管疾病一級預(yù)防中冠心病發(fā)生的危險性評估。N端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)是由心室肌細胞分泌的一種神經(jīng)-內(nèi)分泌激素，在心功能不全中具有明確的診斷價值。目前，關(guān)于PCT、hs-CRP、NT-proBNP與體外循環(huán)心臟手術(shù)早期并發(fā)癥關(guān)系的研究尚處于起始階段，部分研究僅檢測了PCT、hs-CRP、NT-proBNP在體外循環(huán)心臟手術(shù)患者機體中的水平，關(guān)于它們與術(shù)后早期并發(fā)癥的關(guān)系尚無定論。部分學(xué)者認為，PCT、hs-CRP、NT-proBNP在體外循環(huán)心臟手術(shù)早期并發(fā)癥中具有一定的評估價值[3-4]。本研究旨在探討PCT、hs-CRP、NT-proBNP在體外循環(huán)心臟手術(shù)早期并發(fā)癥中的評估價值及與急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)的關(guān)系，以為體外循環(huán)心臟手術(shù)的預(yù)后評估提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年1—12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院進行體外循環(huán)心臟外科手術(shù)的110例患者的臨床資料，其中男58例、女52例，年齡45～75歲，中位年齡55歲；瓣膜置換術(shù)61例，瓣膜置換合并射頻消融手術(shù)10例，瓣膜置換+旁路移植術(shù)13例，心室壁瘤切除或室間隔穿孔修補術(shù)6例，主動脈夾層手術(shù)8例，先天性心臟病(包括房室間隔缺損修補術(shù)、法洛四聯(lián)癥、肺靜脈異位引流)12例。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥40例，其中肝功能損害12例(總膽紅素>34 μmol/L)，腎功能損害12例(血肌酐>104 μmol/L)，低氧血癥8例(氧合指數(shù)<200)，低心排血量綜合征4例[心指數(shù)<3 L/(min·m2)]，缺血缺氧性腦病4例(出現(xiàn)激惹興奮、嗜睡、遲鈍、昏迷等癥狀)。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)方式比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者均簽署了知情同意書。

1.2方法和觀察指標 比較兩組患者的手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、阻斷時間、術(shù)后24 h APACHE Ⅱ 評分。分別于術(shù)后24 h、48 h、72 h采集患者外周血，采用酶聯(lián)熒光免疫分析試驗檢測患者血清PCT、NT-proBNP水平；采用散射免疫比濁法檢測血清hs-CRP水平。分析術(shù)后24 h的PCT、hs-CRP、NT-proBNP水平與APACHEⅡ評分的相關(guān)性。

表1 兩組行體外循環(huán)心臟外科手術(shù)患者的基線資料比較

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標比較 并發(fā)癥組的手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、阻斷時間均顯著長于無并發(fā)癥組，術(shù)后24 h APACHEⅡ評分高于無并發(fā)癥組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組行體外循環(huán)心臟外科手術(shù)患者的手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2兩組患者術(shù)后不同時點間血清PCT、hs-CRP、NT-proBNP水平比較 不同時點間血清PCT、hs-CRP、NT-proBNP水平的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間血清PCT、hs-CRP、NT-proBNP水平的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；血清PCT、hs-CRP、NT-proBNP水平的時點間與組間存在交互作用(P<0.01)，兩組不同時點間各指標的變化趨勢不同，并發(fā)癥組術(shù)后24 h、48 h、72 h的血清PCT、hs-CRP、NT-proBNP水平均高于無并發(fā)癥組(P<0.05)。見表3。

2.3血清PCT、hs-CRP、NT-proBNP水平與APACHE Ⅱ評分的相關(guān)性分析 110例患者術(shù)后24 h的PCT、hs-CRP、NT-proBNP水平分別與APACHEⅡ評分進行Pearson直線相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，PCT、hs-CRP、NT-proBNP水平均與術(shù)后24 h的APACHEⅡ評分呈正相關(guān)(r=0.339，P=0.005；r=0.466，P=0.002；r=0.475，P=0.001)。

3 討 論

影響體外循環(huán)手術(shù)后并發(fā)臟器功能損害的因素較多，如麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、血液與人工材料表面接觸的時間、缺血再灌注等均可引起全身炎癥反應(yīng)，進而導(dǎo)致機體多器官功能損害[5-8]。本研究結(jié)果顯示，并發(fā)癥組患者的手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、阻斷時間均顯著長于無并發(fā)癥組(P<0.01)。手術(shù)時間的延長、體外循環(huán)時間和阻斷時間的增加，分別增加了血液與人工材料表面接觸的時間、加重了缺血再灌注損傷，這可能是導(dǎo)致體外循環(huán)手術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的重要影響因素。

表3 兩組行體外循環(huán)心臟外科手術(shù)患者術(shù)后不同時點間血清PCT、NT-proBNP、hs-CRP水平比較

有學(xué)者分析了心臟術(shù)后發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征患者的預(yù)后情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后1個月及1年的死亡率均有所增加[9]?？梢?，客觀地評估體外循環(huán)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的嚴重程度，是評估患者預(yù)后情況的重要手段。PCT是降鈣素的前體分子，在體內(nèi)的穩(wěn)定性較好。關(guān)于PCT產(chǎn)生機制的相關(guān)研究較多，經(jīng)證實，促炎細胞因子(腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-2、白細胞介素-6等)可刺激機體內(nèi)PCT信使RNA表達水平升高[10-11]。因此，PCT可放大及加重機體炎癥反應(yīng)。Dave等[12]研究發(fā)現(xiàn)，全身炎癥反應(yīng)綜合征以發(fā)熱為特征，作為早期感染標志物PCT可以幫助區(qū)分膿毒癥和全身炎癥反應(yīng)綜合征。另有研究發(fā)現(xiàn)，PCT與體外循環(huán)手術(shù)后炎癥反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[13]。一項關(guān)于PCT與體外循環(huán)手術(shù)后炎癥反應(yīng)嚴重程度相關(guān)性的研究發(fā)現(xiàn)，體外循環(huán)手術(shù)后的重癥全身嚴重反應(yīng)綜合征患者PCT的表達水平較高[14]。通常情況下，體外循環(huán)手術(shù)后PCT水平即開始顯著升高，術(shù)后24～48 h達到高峰，高水平的PCT可持續(xù)5～6 d，隨后逐漸恢復(fù)至基礎(chǔ)水平。hs-CRP可用于炎癥監(jiān)測，在急性炎癥反應(yīng)時hs-CRP水平顯著升高。本研究結(jié)果顯示，并發(fā)癥組患者術(shù)后24 h、48 h、72 h的血清PCT、hs-CRP水平均高于無并發(fā)癥組，說明PCT與hs-CRP在體外循環(huán)手術(shù)后并發(fā)癥的診斷中具有一定的預(yù)測價值，與Aryafar等[15]的研究結(jié)果基本一致。

正常情況下，心肌細胞中很少表達腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)，當(dāng)心室容量擴張或心室內(nèi)壓力超負荷時，心室肌細胞可分泌BNP[16]。研究發(fā)現(xiàn)，BNP和NT-proBNP均可作為心功能不全的標志物，與心功能相關(guān)指標明顯相關(guān)[17]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后不同時點間均存在血清NT-proBNP水平顯著升高現(xiàn)象；且并發(fā)癥組術(shù)后24 h、48 h、72 h的血清NT-proBNP水平均顯著高于無并發(fā)癥組。Qin等[18]研究發(fā)現(xiàn)，BNP和NT-proBNP在心功能不全中均具有明確的診斷價值，尤其是NT-proBNP，可反映心臟手術(shù)患者術(shù)后充血性心力衰竭的程度。周雅娟等[19]研究NT-proBNP對先天性心臟病合并肺炎患兒術(shù)后結(jié)局的預(yù)測價值發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP水升高可提示術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險性增加，故認為NT-proBNP可作為先天性心臟病手術(shù)預(yù)后情況的預(yù)測指標。

APACHEⅡ評分為一種公認的危重病病情嚴重程度評價方法[20-22]。有學(xué)者提出，心臟手術(shù)后第1天APACHEⅡ評分>24分的患者，術(shù)后發(fā)生膿毒血癥的風(fēng)險顯著高于其他人群，且病死率也較高[23]。本研究結(jié)果顯示，并發(fā)癥組患者術(shù)后24 h的APACHEⅡ評分明顯高于無并發(fā)癥組，說明并發(fā)癥組患者術(shù)后24 h的病情較無并發(fā)癥組患者明顯嚴重；同時，患者血清PCT、hs-CRP、NT-proBNP水平均與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)(P<0.05)，證實PCT、hs-CRP、NT-proBNP與患者病情嚴重程度密切相關(guān)。這與王瓊[24]的研究結(jié)論基本一致，即PCT、hs-CRP、NT-proBNP可準確評估體外循環(huán)心臟手術(shù)患者的術(shù)后病情變化情況。

綜上所述，在體外循環(huán)心臟手術(shù)患者的術(shù)后早期并發(fā)癥預(yù)測過程中，可以參考患者術(shù)后血清的PCT、NT-proBNP、hs-CRP水平。體外循環(huán)心臟手術(shù)患者血清中的PCT、NT-proBNP、hs-CRP水平越高，預(yù)后情況越差；反之，體外循環(huán)心臟手術(shù)患者血清中的PCT、NT-proBNP、hs-CRP水平越低，預(yù)后情況越理想。通過參考檢測結(jié)果能夠指導(dǎo)高危患者的早期評估，積極減少圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。