白田麗，于青

(1.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，上海200080； 2.上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 200062)

糖尿病腎臟病(diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病引發(fā)的腎臟微血管病變，是糖尿病較嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一[1]，也是誘發(fā)終末期腎病的重要因素之一[2]。腹膜透析是目前治療終末期腎病的有效替代療法之一[3]。目前，DKD已成為發(fā)達國家終末期腎病的主要誘因，美國透析治療患者中糖尿病高達40%，且逐年增長[4]。在我國，DKD也是誘發(fā)終末期腎病的第二位病因，在新增透析患者中，糖尿病患者的比例呈持續(xù)增高趨勢[5]。據(jù)美國腎臟資料系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，老年糖尿病患者腹膜透析后的生存率較低，主要原因為心血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較高[6]。本研究旨在比較腹膜透析治療DKD與非糖尿病腎臟病(non-diabetic kidney disease，NDKD)的臨床療效，分析兩組生存率的差異以及DKD患者生存率的影響因素，以更好地管理腹膜透析患者，重視 DKD患者的臨床變化，減少DKD患者的不良臨床結(jié)局。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月至2019年8月于上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院腎內(nèi)科行腹膜透析的150例終末期腎病患者為研究對象。依據(jù)2015年《中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識》[7]的終末期DKD診斷標(biāo)準(zhǔn)將其分為DKD組(n=56)和NDKD組(n=94)，DKD組男40例、女16例，年齡41～80歲，平均年齡(62.9±8.5)歲；透析齡25(13，41)個月。NDKD組男62例、女32例，年齡35～89歲，平均年齡(67.3±13.4)歲；透析齡34(15，47)個月；其中慢性腎小球腎炎75例，高血壓腎病8例，梗阻性腎病 4例，IgA腎病2例，抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎1例，狼瘡性腎炎1例，局灶節(jié)段性腎小球硬化2例，病因未明確1例。兩組性別、年齡、透析齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為終末期腎病[8]，且接受維持性腹膜透析治療(包括持續(xù)不臥床腹膜透析和間歇性腹膜透析)的患者；②臨床基本信息和相關(guān)資料完整；③年齡18歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情波動幅度較大者；②存在認知功能和溝通障礙的患者；③有重大疾病史或重要器官功能受損者。

1.3治療方法 患者入組前均制訂個體化透析方案，使用低鈣腹膜透析液(美國百特公司生產(chǎn))進行透析。持續(xù)不臥床腹膜透析模式為每日交換透析液3～5次，總劑量為6～10 L，日間每袋透析液在腹腔內(nèi)留置3～4 h，夜間每袋透析液在腹腔內(nèi)留置10～12 h，間歇性腹膜透析劑量同持續(xù)不臥床腹膜透析，透析僅在日間進行。患者均接受腎病一體化治療，并在醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用改善貧血、鈣磷代謝、調(diào)節(jié)血脂、血壓等藥物。

1.4觀察指標(biāo) 收集透析前及透析后6、12、24、36、48個月至隨訪終點的實驗室檢查數(shù)據(jù)，病程中發(fā)生的腹透相關(guān)感染、營養(yǎng)不良、心腦血管事件等并發(fā)癥，兩組患者生存率及影響DKD患者生存率的相關(guān)因素。技術(shù)存活率的終點事件為腹膜透析治療方式無法保留和持續(xù)，生存率的終點事件為死亡。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前及治療后6個月尿量及生化指標(biāo)比較 選取技術(shù)生存率滿足6個月的99例患者進行分析，其中DKD組33例，NDKD組66例。治療前后尿量、白蛋白、三酰甘油、總膽固醇、收縮壓及舒張壓的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不考慮測量時間，兩組間尿量、白蛋白、三酰甘油、總膽固醇、收縮壓及舒張壓的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；各指標(biāo)的組間與時點間存在交互作用(P<0.05)，兩組治療前后各指標(biāo)的變化幅度不同。見表1。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 NDKD組總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于DKD組[12.77%(12/94)比44.64%(25/56)](χ2=19.190，P<0.001)，見表2。

2.3兩組生存率比較 兩組患者均隨訪48個月，腹膜透析6、12、24、36、48個月時，NDKD組的生存率均高于DKD組[70.21%(66/94)比58.93%(33/56)、52.13%(49/94)比37.50%(21/56)、37.23%(35/94)比19.64%(11/56)、37.23%(35/94)比19.64%(11/56)、37.23%(35/94)比19.64%(11/56)](P<0.05)。見圖 1。

2.4DKD患者生存情況的影響因素分析 隨訪6個月時，DKD患者死亡23例，現(xiàn)存33例。對DKD患者腹膜透析6個月時的一般臨床資料與生存情況進行單因素分析顯示，死亡組≥60歲、血清白蛋白<35 g/L、總膽固醇>5.72 mmol/L、有并發(fā)癥的比例高于生存組(P<0.05)，兩組性別及24 h尿量比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。將年齡(年齡≥60歲=0，年齡<60歲=1)、血清白蛋白(血清白蛋白≥35 g/L=0，血清白蛋白<35 g/L=1)、總膽固醇(總膽固醇≤5.72 mmol/L=0，總膽固醇>5.72 mmol=1)及并發(fā)癥(有=0，無=1)納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示：年齡、血清白蛋白及并發(fā)癥是DKD患者生存情況的獨立影響因素(P<0.05)，見表4。

3 討 論

腹膜透析是利用腹膜的半透膜性，采用對流及彌散的原理，周期性地向腹腔輸入透析液，以排除體內(nèi)廢液的方法[9]。腹膜透析能夠清理體內(nèi)殘留代謝產(chǎn)物，平衡電解質(zhì)及酸堿度[10-11]，為患者提供了居家治療和緩慢持續(xù)超濾的優(yōu)勢，并且能夠更好地保留殘余腎功能，不需要建立血管通路，已成為目前主要的腎臟替代療法。腹膜透析時，機體的血流動力學(xué)狀態(tài)較穩(wěn)定，且無須全身肝素化，因此接受腹膜透析DKD的患者進行性糖尿病性視網(wǎng)膜病發(fā)病率較低，出血性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率也較低，已作為需要透析DKD患者的首選治療方案[12]。但由于糖尿病本身的特點，大多數(shù)患者在進入透析前已出現(xiàn)多種代謝紊亂和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，同時糖尿病也是殘余腎功能下降的危險因素，在臨床實踐中DKD患者的療效和預(yù)后往往不理想。DKD患者較高的血糖水平減弱了血管平滑肌細胞和腎小球系膜細胞的功能[13]，通過氧自由基破壞了細胞骨架，進一步造成微血管病變，導(dǎo)致微血管對縮血管活性物質(zhì)的敏感性下降，增加了腎臟損害風(fēng)險[14-15]，進一步影響DKD患者的透析治療效果。

表1 兩組終末期腎病患者治療前及治療后6個月的尿量和生化指標(biāo)水平比較

表2 兩組終末期腎病患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

DKD：糖尿病腎??；NDKD：非糖尿病腎病圖1 DKD組和NDKD組生存曲線

表3 DKD患者生存情況的單因素分析 [例(%)]

表4 DKD患者生存情況的多因素分析

本研究中，腹膜透析治療后兩組尿量均較治療前減少，NDKD組白蛋白、三酰甘油、總膽固醇、收縮壓及舒張壓的改善情況優(yōu)于DKD組。此外，DKD患者免疫功能較差，感染的發(fā)生風(fēng)險較大，且血糖波動較大可誘發(fā)血管病變，故DKD患者更易發(fā)生營養(yǎng)不良及心腦血管意外事件[16-17]。本研究結(jié)果顯示，NDKD組腹透相關(guān)感染、營養(yǎng)不良、心腦血管事件等總并發(fā)癥的發(fā)生率均低于DKD組。何劍和潘險峰[18]研究發(fā)現(xiàn)，DKD患者感染的發(fā)生風(fēng)險明顯高于NDKD組，可能與高齡及低血清白蛋白有關(guān)。此外，腹膜透析可造成蛋白質(zhì)丟失，DKD患者存在的代謝性酸中毒、胰島素抵抗及自主神經(jīng)功能障礙相關(guān)的胃排空延遲等均可加重營養(yǎng)不良[19]。除傳統(tǒng)心血管疾病危險因素(高血壓、高血脂、高血糖、高血液纖維蛋白原以及吸煙、運動減少等不良生活方式)外，DKD患者還合并觸發(fā)或加重心臟損害的其他因素，如腎性貧血、甲狀旁腺功能亢進、代謝性酸中毒、高鉀血癥、細胞外液增加等，均可導(dǎo)致長期的心臟高負荷狀態(tài)，進而出現(xiàn)心室擴張、肥厚、心肌收縮力下降、心臟功能衰竭等。

相關(guān)研究報道顯示，老年糖尿病患者在接受腹膜透析治療后生存率明顯低于非老年患者[20-21]，進一步說明年齡與DKD患者生存情況密切相關(guān)。相關(guān)文獻報道，血清白蛋白能夠影響糖尿病患者進入透析的時間，使DKD患者心血管事件發(fā)生的風(fēng)險增加[22-23]，并且對生活質(zhì)量的各個方面均有重要影響[24-25]。此外，透析后低蛋白血癥也是高齡腹膜透析患者死亡的獨立危險因素[26]。本研究結(jié)果顯示，NDKD組患者的生存率明顯高于DKD組，且高齡、低血清白蛋白及發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥為DKD患者生存情況的獨立危險因素(P<0.05)。因此，需要積極尋找提高腹膜透析的DKD患者生存率、改善DKD營養(yǎng)狀態(tài)的方法。但本研究也存在樣本量有限等不足，仍需要大樣本多中心聯(lián)合研究的進一步證實。

綜上所述，腹膜透析是治療終末期DKD及NDKD的有效手段，且治療NDKD的療效優(yōu)于DKD。因此，腹膜透析治療DKD患者時，應(yīng)進行嚴(yán)密的臨床監(jiān)測，密切關(guān)注患者病情變化，盡量避免相關(guān)并發(fā)癥的危險因素。