趙立瑤，胡江天

(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科，昆明 650000)

1 骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙頜面的結(jié)構(gòu)特征

1.1顱頜骨結(jié)構(gòu)特征 亞洲人種由于前顱底較小以及面中分發(fā)育不足常導(dǎo)致上下頜骨發(fā)育差異，引起骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)畸形[6]。骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)患者在頜骨結(jié)構(gòu)上可表現(xiàn)為上頜正常、下頜前突，上頜后縮、下頜正常，或上頜后縮、下頜前突[1]。針對(duì)骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)兒童顱頜面的研究發(fā)現(xiàn)，上頸椎融合與矢狀向頜骨位置顯著相關(guān)，寰椎尺寸與下頜骨前突呈正相關(guān)，頸椎形態(tài)和寰椎尺寸可以預(yù)測(cè)Ⅲ類(lèi)錯(cuò)畸形的頜骨生長(zhǎng)及顱面形態(tài)[7]。與骨性Ⅰ類(lèi)錯(cuò)患者相比，成人骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)患者的蝶鞍位置較低，顱底點(diǎn)位置靠前，前后顱底長(zhǎng)度較短、顱底角較??；同時(shí)上頜體較短且偏后，下頜體較長(zhǎng)且靠前[8]。下頜骨的過(guò)度生長(zhǎng)隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸加重，呈前上旋轉(zhuǎn)生長(zhǎng)趨勢(shì)[9-10]。骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)患者下頜平面角大小與下頜骨及頦部形態(tài)具有一定的相關(guān)性，影像學(xué)研究顯示，骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)高角的患者下頜角較低角的患者更為顯著，頦部形態(tài)較低角患者更為窄長(zhǎng)[11-12]。

1.2髁突及關(guān)節(jié)特征 從髁突位置上看，骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)患者關(guān)節(jié)上、前間隙小于正常患者，后間隙大于正常患者；關(guān)節(jié)間隙表現(xiàn)出關(guān)節(jié)上間隙最大，后間隙次之，前間隙最窄的規(guī)律；低角患者上間隙大于高角、均角患者[13-15]。從髁突形態(tài)上看，骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)患者髁突體積最大，前后徑較正常小，髁突高度較正常大；不同垂直骨面型中，高角患者髁突前后徑最小，髁突高度最大[16-17]。從關(guān)節(jié)窩形態(tài)看，替牙期及恒牙期骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)患者關(guān)節(jié)窩深度及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面角度較正常小，在不同垂直骨面型中，低角患者這兩項(xiàng)指標(biāo)又大于高角、均角患者[15]。

1.3牙及牙槽骨特征 骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)患者牙弓常存在上下頜前段弓形不協(xié)調(diào)，上頜前段弓形豐滿度稍欠，牙弓寬、深度發(fā)育不足，而下頜前段牙弓寬、深度正常[18-19]。研究顯示，骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)患者的下前牙區(qū)牙槽骨菲薄，低角型患者牙槽骨最厚，均角者次之，高角者最薄，但3種不同面角的骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)患者前牙區(qū)唇側(cè)牙槽骨均較舌側(cè)薄[20-23]。從磨牙后間隙骨量看，骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)低角患者下頜磨牙后間隙最大且最寬，第三磨牙牙胚的存在有利于磨牙后區(qū)牙槽骨骨量的維持[24]。從牙冠根形態(tài)特征看，骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)均角、低角患者的冠根形態(tài)與骨性Ⅰ類(lèi)患者無(wú)明顯差異，高角患者則存在明顯的下前牙牙冠舌向傾斜、冠根成角，同時(shí)還伴有上后牙遠(yuǎn)中軸傾，下后牙近中軸傾的現(xiàn)象[25-26]。

1.4軟組織特征 骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)患者軟組織表現(xiàn)為面中1/3凹陷明顯、上下唇前突以及由于上切牙代償性唇傾導(dǎo)致的上唇溝深度及上唇緊張度顯著增大，上唇突度顯著增加，同時(shí)還常伴有因下頜發(fā)育過(guò)度導(dǎo)致的下唇前突、頦唇溝變淺以及頦部前突等[27]。就性別差異而言，男性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)患者的頦部相較女性更加顯著，上唇也更加前突，面中部更為凹陷，女性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)患者的軟組織代償相對(duì)更為理想[28]。在不同垂直骨面型的表現(xiàn)上，Ⅲ類(lèi)錯(cuò)患者下頜平面角的大小與面下1/3的高度、鼻基底部的凹陷程度以及上唇凸度呈正相關(guān)，且隨著下頜角的增大，下唇凸度更明顯，頦部也表現(xiàn)得更為尖銳[29]，高角患者軟組織代償能力更弱[30]。

2 骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)畸形的治療

2.1混合牙列早期骨性矯形治療 骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)患者的早期矯治主要針對(duì)Ⅲ類(lèi)錯(cuò)形成的機(jī)制進(jìn)行治療，其機(jī)制主要表現(xiàn)為上頜骨發(fā)育不良或下頜骨發(fā)育過(guò)度。其中，輕度骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)患者可能頜骨畸形不明顯，主要表現(xiàn)為牙性的異常(如上前牙的舌向傾斜或下前牙的唇向傾斜)。應(yīng)針對(duì)不同病因形成機(jī)制，制訂不同的矯治目標(biāo)。目前主要通過(guò)前牽引、頦兜、功能矯治器以及2*4矯治器、隱形矯治器等進(jìn)行骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)患者的早期矯治。

2.1.1前牽引 前牽引是治療早期骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)患者的主要方式[31]。有學(xué)者認(rèn)為，上頜骨發(fā)育不足的骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)患者的早期矯治效果最好，且8～10歲是最佳的矯治年齡[32]。前牽引主要包括非擴(kuò)弓前牽引、前牽引聯(lián)合快速腭中縫擴(kuò)展以及種植支抗前牽引。非擴(kuò)弓單純前牽引作為長(zhǎng)期普遍使用的前牽引方式，對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育高峰期骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)患者有效，且長(zhǎng)期穩(wěn)定性好[33]，但矯治中易出現(xiàn)磨牙的前移及伸長(zhǎng)、上切牙唇傾、下頜骨向后下旋轉(zhuǎn)以及面下1/3高度增加等不良效應(yīng)[34]。前牽引聯(lián)合快速腭擴(kuò)展是指在前牽引的同時(shí)橫向快速擴(kuò)展腭中縫。目前研究認(rèn)為，前牽引配合快速擴(kuò)弓的治療效果與單純前牽引相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[35-37]。種植支抗前牽引是利用微種植支抗釘直接牽引上頜骨。研究表明，種植支抗前牽引可出現(xiàn)更少的磨牙前移量以及前牙唇向移動(dòng)的不利牙效應(yīng)[38]；同時(shí)，上頜骨前移量大，側(cè)貌改善更顯著，患者不適感降低，合作度更高[39]。但由于種植支抗的植入是一個(gè)侵入性的過(guò)程，部分患者難以接受，且早期矯治患者骨密度低，微種植釘植入穩(wěn)定性難以保證。

2.1.2頦兜 頦兜主要用于治療下頜骨發(fā)育過(guò)度引起的骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)患者。目前普遍認(rèn)為，頦兜通過(guò)改變下頜骨生長(zhǎng)方向，促進(jìn)下頜骨順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，從而改善骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)患者的面型，對(duì)下頜骨的生長(zhǎng)抑制效果有限[40]，高角患者為避免面高進(jìn)一步加重，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

2.1.3功能矯治器 目前，功能矯治器主要包括Ⅲ型功能調(diào)節(jié)器和改良的磁力矯治器等。研究認(rèn)為，Ⅲ型功能調(diào)節(jié)器對(duì)上頜骨的生長(zhǎng)改良無(wú)顯著作用，主要以牙性代償改變?yōu)橹鱗41]。新型Ⅲ類(lèi)磁力反雙墊矯治器可以通過(guò)上頜骨及上頜牙列的前移及下頜骨的順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)實(shí)現(xiàn)Ⅲ類(lèi)錯(cuò)患者的側(cè)貌改善[42]；頰屏式熱壓膜磁力矯治器可以通過(guò)下頜的后移改善患者矢狀向Ⅲ類(lèi)關(guān)系，而無(wú)顯著的牙性代償作用[43]。

2.1.42*4矯治器與隱形矯治系統(tǒng) 伴有上頜骨發(fā)育不足而下頜發(fā)育正常的混合牙列輕度骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)患者的正畸治療可采用2*4矯治技術(shù)，通過(guò)唇展上前牙解除前牙區(qū)反，促進(jìn)頜骨的正常發(fā)育[44]。目前也有學(xué)者開(kāi)始應(yīng)用隱形矯治技術(shù)治療輕度骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)患者[45]。

2.2恒牙輕中度骨性Ⅲ類(lèi)正畸掩飾性治療

2.2.1非減數(shù)掩飾性治療 骨性Ⅲ類(lèi)掩飾性治療常通過(guò)非拔牙或拔除下頜第三磨牙的方法來(lái)治療。運(yùn)用種植釘配合固定矯治技術(shù)、多曲方絲弓技術(shù)及隱形矯治技術(shù)均可有效矯治輕中度Ⅲ類(lèi)錯(cuò)患者。種植支抗遠(yuǎn)移下牙列適用于下牙列輕度擁擠、下中線不齊以及磨牙近中關(guān)系伴下頜前突的骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)畸形患者，通過(guò)在下頜第一、第二磨牙的外斜線植入種植釘遠(yuǎn)移下牙列獲得間隙糾正前牙反[46]。研究發(fā)現(xiàn)，種植體支抗整體遠(yuǎn)移下頜牙列可減少牙齒傾斜和旋轉(zhuǎn)，有利于垂直向控制，縮短治療時(shí)間[47-48]，但目前仍缺乏大樣本臨床研究證據(jù)的支持。

多曲方絲弓技術(shù)是以多個(gè)連續(xù)L形曲為特征的方絲弓矯治技術(shù)。通過(guò)“L”型曲施加后傾彎，配合垂直牽引，使遠(yuǎn)中豎直下后牙獲得間隙，有效改善Ⅲ類(lèi)錯(cuò)患者的前牙覆覆蓋關(guān)系以及擁擠等問(wèn)題[49]。研究表明，多曲方絲弓技術(shù)可以有效實(shí)現(xiàn)磨牙后傾直立，使前牙內(nèi)收，達(dá)到咬合及側(cè)貌上的改善[50]，但多曲方絲弓技術(shù)對(duì)患者配合度要求高，且Ⅲ類(lèi)牽引易造成上頜磨牙伸長(zhǎng)，不利于垂直向面高的控制。

隱形矯治技術(shù)作為一門(mén)新興技術(shù)，受到患者和醫(yī)師的廣泛關(guān)注。臨床實(shí)踐證明，在成人Ⅲ類(lèi)代償治療中，患者無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)下頜磨牙高效整體遠(yuǎn)移[51]，僅配合Ⅲ類(lèi)牽引即可獲得良好的磨牙遠(yuǎn)移效果，磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)在臨床上可實(shí)現(xiàn)約88%的設(shè)計(jì)遠(yuǎn)移量[52]，且患者自覺(jué)美觀舒適，依從性好，可進(jìn)一步促進(jìn)矯治效果。同時(shí)，通過(guò)施加下前牙區(qū)根舌向轉(zhuǎn)矩，可以進(jìn)一步避免代償治療中因下前牙傾斜內(nèi)收移動(dòng)出現(xiàn)的骨開(kāi)窗骨開(kāi)裂，有利于維護(hù)患者牙周組織健康[53]。隱形矯治垂直向控制的優(yōu)勢(shì)可以有效避免下頜骨進(jìn)一步順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，在代償治療輕中度骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)高角患者中具有優(yōu)勢(shì)[54]。作為活動(dòng)矯治器的一種，無(wú)托槽隱形矯治器矯治效果與患者配合程度密切相關(guān)，且牙齒整體移動(dòng)效率偏低，因此目前在骨性Ⅲ類(lèi)掩飾性治療中的研究以病例報(bào)道為主[55-57]。

2.2.2減數(shù)掩飾性治療 骨性Ⅲ類(lèi)減數(shù)代償治療可根據(jù)牙列擁擠度、Bolton指數(shù)和前牙反程度選擇不同拔牙模式，如拔除前磨牙、下頜第一或第二磨牙以及下切牙。

對(duì)于拔除前磨牙的患者，醫(yī)師可通過(guò)分析上下頜牙弓擁擠度、前牙反覆蓋大小以及磨牙關(guān)系、間隙及支抗需求等決定拔除上下頜第一或第二前磨牙[58-59]。有學(xué)者認(rèn)為，伴有上下頜輕中度擁擠的患者，雙頜對(duì)稱(chēng)拔除前磨牙矯治更有利于咬合關(guān)系調(diào)整，但要注意避免下頜過(guò)度舌傾代償破壞唇頦關(guān)系的協(xié)調(diào)[60]。

拔除磨牙的掩飾性治療由于涉及間隙分配及復(fù)雜的支抗設(shè)計(jì)，因此對(duì)正畸醫(yī)師的技術(shù)要求較高，但減數(shù)第一或第二磨牙實(shí)際上有利于許多疑難的骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)病例的糾正[61]。矯治過(guò)程中下頜磨牙與前牙段互為支抗，能有效調(diào)整磨牙完全遠(yuǎn)中關(guān)系，縮短矯治療程，若患者本身第一磨牙齲壞或缺損，可以優(yōu)先考慮拔除，避免正畸治療方案復(fù)雜化[62]。若第一或第二磨牙完好，設(shè)計(jì)拔除前需要確認(rèn)是否存在第三磨牙以及形態(tài)位置是否正常、有無(wú)萌出的可能，與患者充分溝通利弊后再行方案選擇。

2.3恒牙重度骨性Ⅲ類(lèi)正畸-正頜聯(lián)合治療 對(duì)于重度骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙頜面畸形，正畸-正頜聯(lián)合治療是較好的解決方法。一般將ANB角(上牙槽座點(diǎn)-鼻根點(diǎn)-下牙槽座點(diǎn)角)<-4°，L1-MP角(下中切牙-下頜平面角)<83°作為正畸代償與正畸-正頜聯(lián)合治療方案選擇的界限[5]。正畸-正頜聯(lián)合治療目前有兩種形式，即傳統(tǒng)正畸-正頜聯(lián)合治療模式和手術(shù)優(yōu)先模式[1]。

傳統(tǒng)正畸治療包括術(shù)前去代償、正頜手術(shù)及術(shù)后去代償三個(gè)步驟。對(duì)于伴有擁擠、間隙錯(cuò)位牙、埋伏牙等情況，均需術(shù)前先行正畸去代償。術(shù)前正畸過(guò)程需要去除牙齒代償性錯(cuò)位，平整曲線，去除擁擠、排齊牙列、協(xié)調(diào)牙弓寬度后再行正頜手術(shù)[1]。對(duì)于牙列無(wú)明顯擁擠，不需要術(shù)前去代償且后牙有廣泛咬合的患者可以考慮手術(shù)優(yōu)先的治療方案。手術(shù)優(yōu)先模式可以在治療的早期階段通過(guò)手術(shù)使患者的側(cè)貌及咬有很大改善，避免去代償過(guò)程引起的面容丑化，同時(shí)還可以使術(shù)后正畸過(guò)程中牙齒的移動(dòng)速度加快[64]。但手術(shù)優(yōu)先模式有其適應(yīng)證限制，需對(duì)病例進(jìn)行選擇，兩種模式后期穩(wěn)定性均較好。

正畸-正頜聯(lián)合治療常規(guī)用固定矯治器進(jìn)行正畸治療，隨著隱形矯治技術(shù)的應(yīng)用，使用無(wú)托槽隱形矯治器進(jìn)行正畸-正頜聯(lián)合治療也逐漸展開(kāi)。Pagani等[65]指出，應(yīng)用無(wú)托槽隱形矯治系統(tǒng)可以預(yù)先可視化每個(gè)階段的治療，并精確定義每個(gè)牙齒的移動(dòng)，醫(yī)師可以通過(guò)軟件仔細(xì)觀察咬合、Spee曲線、Wilson曲線及牙弓寬度不對(duì)稱(chēng)，提高診療效果。Kankam等[66]研究表明，復(fù)雜正頜手術(shù)可以在隱形矯治患者中進(jìn)行，與傳統(tǒng)固定矯治相比，兩種矯治器的圍手術(shù)期與短期臨床結(jié)果均無(wú)顯著差異，但長(zhǎng)期效果尚待追蹤報(bào)道。

3 小 結(jié)