楊志波，代永慶，周林裕

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH)屬于心腦血管系統(tǒng)常見病種之一，系顱腦動脈粥樣硬化和高血壓背景下的腦血管破裂所引發(fā)的顱腦出血，高發(fā)于老年群體，臨床致殘率和病死率居高不下[1]。為最大程度保護HICH患者的神經(jīng)功能，修復神經(jīng)功能損傷，臨床利用中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有高度可塑性的特點，選擇在出血6～24 h作為手術穿刺或開顱清除血腫的理想時間點，以改善患者預后[2]。然而，HICH術后療效評估及預后評判也是手術治療成敗的關鍵。有研究指出，補體C1q/腫瘤壞死因子相關蛋白-3(complement-C1q/tumor necrosis factor-related protein-3, CTRP-3)與腦出血損傷有一定相關性，可能通過促進血管生成的作用途徑緩解出血性腦損傷，但臨床關于其對HICH術后轉歸影響的報道尚少見[3]。D-二聚體(D-Dimer, D-D)屬于機體血液高凝狀態(tài)及繼發(fā)性纖溶亢進的典型分子標志物，能反映HICH觸發(fā)凝血功能異常的程度[4]。但臨床關于血清CTRP-3、D-D水平與HICH術后轉歸的相關性研究相對較少，故本文納入132例HICH患者的臨床資料進行相關研究探討。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1納入標準：符合《各類腦血管疾病診斷要點》[5]對HICH的診斷標準，經(jīng)頭顱CT或MRI確診血腫部位，血腫所致中線結構移位≤5 mm者；符合手術相關指征，擬行手術治療者；既往高血壓病史，伴有不同程度認知障礙者；初次發(fā)病至入院救治時間在3 h以內(nèi)者；無腦卒中病史者。

1.1.2排除標準：急性、慢性感染者；顱內(nèi)腫瘤者；精神系統(tǒng)疾病或中毒性腦病等其他疾病所致認知功能障礙者；顱內(nèi)動脈瘤、顱腦外傷等其他病因所致腦出血者；腦梗死后腦出血者；既往腦血管疾病者；肝腎功能障礙者；惡性腫瘤患者；凝血功能障礙者；妊娠、哺乳期者；臨床資料不完整者。

1.2一般資料 選擇2016年2月—2019年2月我院收治的符合上述納入與排除標準的132例HICH患者作為觀察組，另選擇同期在我院接受體檢的健康志愿者86例作為對照組。觀察組男78例，女54例；年齡41～75(62.22±12.25)歲；腦出血部位：基底節(jié)出血68例、丘腦出血29例、腦葉出血22例、混合出血13例；根據(jù)術后1個月的格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome score, GOS)[6]情況分為：4～5分者68例、3分者43例、1～2分者21例。對照組男52例，女34例；年齡42～73(61.81±12.18)歲。2組的性別、年齡等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究由醫(yī)院醫(yī)學倫理委員審查并批準通過，所有受試對象均簽署知情同意書。

1.3GOS評分標準 GOS評分共分為5級，分別為死亡，記為1分；植物人，記為2分；重度病殘，生活不能自理，記為3分；中度病殘，生活可自理，記為4分；恢復較好，輕度神經(jīng)功能障礙，正常生活，記為5分。GOS評分4～5分表示預后良好，1～3分表示預后不良。

1.4研究方法 于術前、術后1 d及術后5 d，收集2組的清晨空腹外周靜脈血送檢，選擇3000 r/min轉速以半徑10 cm離心15 min，分離取上清液，冷藏于-80℃?zhèn)錂z。選用產(chǎn)自安徽伊普諾康生物工程有限公司的免疫比濁法測定試劑盒及配套說明測定血清D-D水平；選用產(chǎn)自美國R&D公司的酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定試劑盒及配套說明測定血清CTRP-3水平。檢測儀器為美國THERMO FISHER Multiskan FC酶標儀，當日室內(nèi)質(zhì)量控制保證結果的有效性。

1.5分析方法 采用Pearson積差相關分析術后5 d血清CTRP-3、D-D水平與HICH術后轉歸的相關性；對術后5 d血清CTRP-3、D-D水平做受試者工作特征(receiver operator characteristic, ROC)曲線，計算曲線下面積(area under curve, AUC)、最佳閾值、最大約登指數(shù)、靈敏度、特異度、SE及95%CI。

2 結果

2.1術前血清CTRP-3和D-D水平比較 觀察組術前血清CTRP-3水平顯著低于對照組，血清D-D水平顯著高于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組研究對象血清CTRP-3和D-D水平比較

2.2不同轉歸HICH患者手術前后血清CTRP-3和D-D水平比較 術后1 d和5 d，不同轉歸HICH患者血清CTRP-3顯著高于術前，血清D-D水平顯著低于術前(P<0.05)。預后良好HICH患者術后1 d和5 d的血清CTRP-3水平顯著高于預后不良HICH患者，血清D-D水平顯著低于預后不良HICH患者(P<0.01)。見表2。

表2 不同轉歸HICH患者手術前后血清CTRP-3和D-D水平比較

2.3術后5 d血清CTRP-3和D-D水平與HICH患者術后轉歸的相關性分析 Pearson積差相關分析發(fā)現(xiàn)，HICH患者術后5 d血清CTRP-3水平與GOS評分呈明顯正相關性(r=0.612，P<0.05)，而血清D-D水平與GOS評分呈明顯負相關性(r=-0.673，P<0.05)。

2.4術后5 d血清CTRP-3、D-D水平對HICH患者術后預后不良的診斷價值分析 對術后5 d血清CTRP-3、D-D水平進行ROC曲線分析，血清CTRP-3的AUC為0.877時，95%CI為0.808，0.928；取臨界值270.50 ng/ml時，血清CTRP-3診斷HICH患者術后預后不良的靈敏度為87.50%，特異度為76.50%，最大約登指數(shù)為0.64。血清D-D的AUC為0.943時，95%CI為0.888，0.976；取臨界值7.39 mg/L時，血清D-D診斷HICH患者術后預后不良的靈敏度為85.94%，特異度為92.65%，最大約登指數(shù)為0.79。見表3、圖1。

表3 術后5 d血清CTRP-3、D-D水平對HICH患者術后預后不良的ROC曲線分析表

圖1 術后5 d血清CTRP-3、D-D水平對HICH患者術后預后不良的ROC曲線分析圖

3 討論

HICH所致腦損傷，可引起大量趨化因子釋放，促進氧自由基、水解酶等神經(jīng)毒性物質(zhì)的大量釋放和促進白細胞黏附因子、細胞因子高水平表達，加之血小板被激活，導致凝血功能亢進和溶解酶活性增強，從而引發(fā)機體高凝狀態(tài)和纖溶亢進；而腦內(nèi)血腫塊可對周圍神經(jīng)組織造成不同程度的壓迫性損傷，還會破壞血腦屏障的完整性，進一步導致神經(jīng)組織損傷，導致患者術后轉歸不良[7-10]。多個學者研究認為，CTRP-3、D-D均與腦出血發(fā)生、發(fā)展有緊密關聯(lián)[11-13]。本文中觀察組術前血清CTRP-3水平較對照組更低，而D-D水平較對照組更高，提示HICH患者血清CTRP-3水平低于正常健康人，而D-D水平較正常健康人更高。本研究分析上述血清指標與HICH術后轉歸的相關性，以期為患者病情和預后評估提供一定參考依據(jù)。

CTRP-3作為脂肪因子CTRP超家族的成員，可在多種組織細胞表達，其結構因與脂聯(lián)素有高度同源性而具備多種類似的生理活性，能參與炎癥反應、血管新生、糖脂代謝、細胞凋亡及心室重構等多個生理過程[14]。有研究指出，CTRP-3與腦出血損傷存在一定相關性，其作用途徑可能是通過影響心肌組織中腺苷酸活化蛋白激酶/缺氧誘導因子/血管內(nèi)皮生長因子信號通路，以調(diào)節(jié)血管新生的整個過程，從而發(fā)揮促血管新生的作用，達到減輕腦水腫、保護血腦屏障、改善神經(jīng)功能等多重功效[15-16]。但臨床關于CTRP-3對HICH術后轉歸情況的相關性研究報道相對少見。本研究結果顯示，預后良好HICH患者術后1、5 d的血清CTRP-3水平較預后不良HICH患者有明顯升高，進一步說明血清CTRP-3水平降低可能提示HICH患者術后轉歸不良。

腦組織含有大量凝血激酶，一旦出現(xiàn)腦損傷時，在血腦屏障破壞以及應激作用下，能夠?qū)е履っ高^量釋放于血液中，從而啟動外源性凝血和纖溶功能，嚴重影響患者預后[17]。D-D系交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶水解而成的特異性降解產(chǎn)物，源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊，在機體高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進時呈特異性高水平表達[18]。既往研究結果證實，HICH觸發(fā)高凝及繼發(fā)性纖溶亢進時，在2 h內(nèi)機體血清D-D含量呈短暫性高水平表達，屬于腦組織損傷所致凝血活性升高的代償性反應，在預后不良患者機體內(nèi)呈D-D峰值絕對數(shù)值增高和峰值延遲等現(xiàn)象。黃銘等[19]研究報道顯示，D-D相對表達水平與纖維蛋白原降解量和凝血狀態(tài)呈正相關，能高特異性、高靈敏性地反映HICH病情嚴重程度和腦損傷程度，一旦D-D水平呈顯著性下降趨勢，可預示HICH患者術后轉歸和結局良好。本研究中預后良好HICH患者術后1、5 d的血清D-D水平相比預后不良HICH患者均明顯降低，說明血清D-D水平升高與HICH術后轉歸不良可能存在一定關聯(lián)。

本研究通過Pearson積差相關分析發(fā)現(xiàn)，術后5 d血清CTRP-3水平與GOS評分呈明顯正相關性，而血清D-D水平與GOS評分呈明顯負相關性；進一步說明血清CTRP-3和D-D水平與HICH患者術后轉歸結局存在相關性。其次，ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，血清CTRP-3、D-D的AUC分別為0.877、0.943，靈敏度和特異度分別為87.50%和76.50%、85.94%和92.65%。上述結果說明術后5 d血清CTRP-3、D-D水平診斷HICH患者術后轉歸結局不良具有一定鑒別價值。

綜上所述，血清CTRP-3、D-D水平與HICH患者術后轉歸結局存在密切關聯(lián)，其中術后5 d的血清CTRP-3、D-D水平對鑒別患者預后情況具有診斷價值。