孟慶紅，杜雪蓮，宋坤青，強(qiáng)媛媛，劉德敏

心房顫動簡稱房顫，是臨床常見的心律失常類型之一，主要表現(xiàn)為心房不規(guī)則收縮、心悸等，不僅會增加心臟前后負(fù)荷及心肌缺血，加重心功能惡化，此外還增加了腦卒中風(fēng)險，致殘率與病死率均較高[1-2]。一直以來，諸多學(xué)者致力于探尋房顫的治療方法，射頻消融術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，盡管射頻消融術(shù)治療房顫已經(jīng)取得一定進(jìn)展，但患者術(shù)后再次發(fā)生心房撲動、房顫等心律失?，F(xiàn)象仍較多。鑒于此，探尋影響房顫行射頻消融術(shù)治療后復(fù)發(fā)的影響因素，并積極防治危險因素，對提高臨床治療效果、促進(jìn)預(yù)后具有重要意義[3-4]。近年來，臨床基礎(chǔ)研究顯示，炎性因子不僅參與了房顫的發(fā)生與發(fā)展，而且還參與了房顫的結(jié)構(gòu)重構(gòu)與電學(xué)重構(gòu)過程，導(dǎo)致心房肌細(xì)胞發(fā)生變性壞死、纖維化，心肌細(xì)胞的電生理發(fā)生改變，造成心房肌穩(wěn)定性下降，心室傳導(dǎo)速度下降，進(jìn)而誘發(fā)房顫[5-6]。目前對于房顫患者射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)的預(yù)測因素研究尚無定論，本研究通過觀察房顫射頻消融手術(shù)前后血清炎性因子的水平，旨在為降低房顫患者術(shù)后早期復(fù)發(fā)率提供科學(xué)依據(jù)。具體研究內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月—2019年8月在滄州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科治療的120例房顫患者的臨床資料，其中男75例，女45例；年齡35～65(51.52±7.35)歲。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足《2010版歐洲心房顫動診療指南解讀》[7]中相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)24 h動態(tài)心電圖檢查提示有房顫心律；患者均行射頻消融術(shù)治療；年齡18～75歲；左心房內(nèi)無血栓，左心房內(nèi)徑<45 mm；臨床資料完整。②排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前3個月內(nèi)發(fā)生過不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死者；隨訪前1個月內(nèi)服用非甾體類藥物者；伴心臟病手術(shù)史，如心臟搭橋等；近期合并嚴(yán)重感染性疾病者；心功能分級Ⅲ～Ⅳ級者；肝腎功能嚴(yán)重不全者。

1.3方法

1.3.1搜集一般資料：采用一般資料調(diào)查表記錄受試者的一般臨床信息，包括姓名、性別、年齡、房顫類型、是否伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥、代謝綜合征等合并癥，用超聲心動圖測量房顫患者左心房直徑(left atrial diameter, LAD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)等。

1.3.2手術(shù)方法：房顫患者射頻消融術(shù)前48 h內(nèi)行食道超聲檢查，明確房顫患者左心房內(nèi)有無血栓形成，有血栓者不能行射頻消融術(shù)。持續(xù)性房顫在射頻消融術(shù)后房顫未能終止者，應(yīng)用體外直流電復(fù)律治療。

1.3.3炎性因子檢測：復(fù)查前1 d告知受試者注意事項(xiàng)，于次日清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，抽取肘靜脈血3 ml，2500 r/min轉(zhuǎn)速下離心10 min，有效提取上清液，保存在-20℃環(huán)境中待檢，實(shí)驗(yàn)室相關(guān)炎癥指標(biāo)包括免疫比濁法測定超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP)、放射免疫平衡法測定白介素-6(interleukin-6, IL-6)、非飽和法測定腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)。

1.3.4隨訪：射頻消融術(shù)后3個月行體表心電圖或24 h心電圖監(jiān)測，以明確房顫有無復(fù)發(fā)、屬于早期復(fù)發(fā)或晚期復(fù)發(fā)。射頻消融術(shù)后1年隨訪期間，患者若有心慌、心悸等不適，建議行體表心電圖或動態(tài)心電圖監(jiān)測明確有無房顫復(fù)發(fā)。

1.3.5早期復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3個月內(nèi)，用動態(tài)心電圖或12導(dǎo)聯(lián)心電圖捕捉到房顫、心房撲動等表現(xiàn)，且持續(xù)時間≥30 s，臨床可有癥狀或無癥狀。

2 結(jié)果

2.1復(fù)發(fā)情況 經(jīng)資料整理發(fā)現(xiàn)，120例房顫行射頻消融術(shù)患者中，早期復(fù)發(fā)者20例，占比16.67%，將其納入早期復(fù)發(fā)組；其余未發(fā)生復(fù)發(fā)的100例患者納入未復(fù)發(fā)組，占比83.33%。

2.2一般資料比較 2組性別、年齡、房顫類型、病程、合并癥、LAD、LVEF等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組房顫患者的一般資料比較

2.3hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較 早期復(fù)發(fā)組的hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均較未復(fù)發(fā)組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組房顫患者的hs-CRP、IL-6、TNF-α比較

2.4hs-CRP、IL-6、TNF-α水平預(yù)測房顫患者射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)的價值 將房顫患者射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)作為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，hs-CRP預(yù)測房顫患者射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)情況的界值為7.15 mg/L，曲線下面積為0.820(95%CI：0.702，0.938)。IL-6預(yù)測房顫患者射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)情況的界值為9.48 pg/ml，曲線下面積為0.899(95%CI：0.802，0.996)。TNF-α預(yù)測房顫患者射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)情況的界值為18.05 pg/ml，曲線下面積為0.848(95%CI：0.750，0.946)。見圖1。

圖1 hs-CRP、IL-6、TNF-α水平預(yù)測房顫患者射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)的ROC曲線

3 討論

房顫的形成機(jī)制較為復(fù)雜，主要包括房顫觸發(fā)因素與維持機(jī)制，炎癥反應(yīng)參與了房顫觸發(fā)及心房重構(gòu)、電重構(gòu)過程，炎癥可通過多種途徑導(dǎo)致細(xì)胞變性壞死，造成心肌細(xì)胞發(fā)生病理性改變，誘發(fā)房顫[8-10]。因此，積極探尋炎性因子與房顫之間的相關(guān)性，對降低房顫射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)率具有重要意義[11]。

hs-CRP屬于炎性因子典型標(biāo)志物之一，屬于炎癥急性期產(chǎn)物，正常情況下，在機(jī)體內(nèi)呈低表達(dá)情況，當(dāng)其水平升高時，表明機(jī)體處于炎性應(yīng)激、組織損傷、感染、壞死等時期，且其水平越高，機(jī)體炎癥越嚴(yán)重，組織損傷程度越重，因此hs-CRP可作為反映炎癥指標(biāo)的敏感性指標(biāo)之一[12]。IL-6可誘導(dǎo)急性期纖維蛋白原、CRP等產(chǎn)生，參與細(xì)胞生長、活化，提高免疫細(xì)胞功能，IL-6持續(xù)的高表達(dá)，導(dǎo)致細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)破壞，誘發(fā)心肌損傷，心肌結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，而發(fā)生病理性改變的心肌細(xì)胞又對機(jī)體形成負(fù)性反饋，加重心肌病理改變；此外，特定情況下，IL-6會導(dǎo)致細(xì)胞膜完整性及功能受損，導(dǎo)致心房電重構(gòu)，加重病情[13-14]。TNF-α屬于促炎因子，主要參與機(jī)體炎癥及免疫反應(yīng)，微觀狀態(tài)下，心房傳導(dǎo)損傷是房顫的始動因素與維持因素，病理機(jī)制為細(xì)胞間沉積的膠原纖維連接蛋白與結(jié)締組織導(dǎo)致心肌細(xì)胞彼此分離，造成心房組織間發(fā)生病理性改變，最終形成纖維化[15-16]。心房肌細(xì)胞局部傳導(dǎo)阻滯與離散度增加也與房顫的發(fā)生密切相關(guān)，而此過程主要是通過TNF-α與炎癥應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)，通過下調(diào)其水平影響心房傳導(dǎo)[17-18]。本研究結(jié)果顯示，早期復(fù)發(fā)組hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均呈高表達(dá)，證實(shí)hs-CRP、IL-6、TNF-α水平對預(yù)測房顫患者行射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)具有一定的價值。本研究雖在探析炎性因子與房顫射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)之間的關(guān)系上取得一定成果，但仍有諸多不足，如炎性因子指標(biāo)較多，本研究只選取了3個炎癥指標(biāo)，且并未探析各指標(biāo)之間的相關(guān)性。此外，回顧性研究在收集患者資料時，可控性較低，且本次研究納入的樣本數(shù)量較少。鑒于此，希望在未來能夠開展多中心、大樣本的前瞻性研究來佐證本次研究結(jié)果。

綜上所述，hs-CRP、IL-6、TNF-α水平對預(yù)測房顫患者行射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)具有一定的價值。