梁 艷，邱海山△，彭林平，羅浩元

1.廣東省惠州市第二人民醫(yī)院檢驗科，廣東惠州 516000；廣東省惠州市第一人民醫(yī)院：2.內(nèi)分泌科；3.檢驗科，廣東惠州 516000

在妊娠期間，甲狀腺將同時出現(xiàn)形態(tài)學(xué)和生理學(xué)上的一系列適應(yīng)性變化來滿足孕婦和胎兒的需求，如甲狀腺體積增大、甲狀腺相關(guān)激素水平改變等，容易引起甲狀腺功能紊亂，導(dǎo)致甲狀腺相關(guān)疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退(以下簡稱甲減)及自身免疫性甲狀腺炎等的發(fā)生，對孕婦及胎兒產(chǎn)生不良影響[1]。然而，孕婦出現(xiàn)甲狀腺功能紊亂時并不總是表現(xiàn)出明顯的癥狀，即使有癥狀，往往也會被認(rèn)為是妊娠相關(guān)的生理現(xiàn)象[2]。因此，準(zhǔn)確評估甲狀腺功能對妊娠期甲狀腺疾病的診治具有十分重要的意義。由于實驗室甲狀腺功能指標(biāo)的參考區(qū)間來源于正常非妊娠期女性，使用該區(qū)間在妊娠期評估孕婦的甲狀腺功能欠準(zhǔn)確，還有可能造成妊娠期甲狀腺疾病的誤診和漏診。我國2019年發(fā)布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南(第2版)》[3](以下簡稱指南)推薦各單位或地區(qū)建立妊娠期特異性的血清甲狀腺功能指標(biāo)參考區(qū)間。甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)是自身免疫性甲狀腺疾病的特異性抗體，研究表明，在妊娠早期TPOAb陽性與妊娠期甲減、流產(chǎn)和產(chǎn)后甲狀腺炎等疾病的發(fā)生有密切聯(lián)系，在自身免疫性甲狀腺疾病的診斷、治療和療效預(yù)測中具有重要價值[4]。本研究不僅建立了惠州地區(qū)妊娠早、中、晚期孕婦的甲狀腺功能指標(biāo)參考區(qū)間，還調(diào)查了在TPOAb異常情況下孕婦甲狀腺功能指標(biāo)的變化情況，進(jìn)一步探討了甲狀腺功能指標(biāo)聯(lián)合自身抗體檢測在妊娠期甲狀腺疾病篩查中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年12月于惠州市第一人民醫(yī)院產(chǎn)檢的450例健康單胎妊娠孕婦作為研究對象，用于建立血清促甲狀腺激素(TSH)、游離甲狀腺素(FT4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)的參考區(qū)間。根據(jù)美國甲狀腺學(xué)會推薦的妊娠分期標(biāo)準(zhǔn)，450例孕婦中，妊娠早期150例，年齡(29.09±4.71)歲；妊娠中期150例，年齡(27.85±4.48)歲；妊娠晚期150例，年齡(28.63±5.15)歲。另選取妊娠早、中、晚期健康孕婦各20例用于驗證建立的參考區(qū)間。隨機(jī)抽取1 073例妊娠早期孕婦來調(diào)查不同年齡段孕婦甲狀腺功能指標(biāo)的變化及不同TPOAb滴度下甲狀腺功能指標(biāo)的變化情況，其中<25歲的有246例，25～<35歲的有689例，≥35歲的有138例。分組依據(jù)：以TPOAb水平<34.0 IU/mL為正常滴度，≥124.8 IU/mL(124.8 IU/mL為P97.5對應(yīng)的TPOAb水平)為高滴度，34.0～<124.8 IU/mL為中滴度，將1 073例孕婦分為高滴度組、中滴度組和正常滴度組，但按上述標(biāo)準(zhǔn)分組后發(fā)現(xiàn)正常滴度組樣本量很大，為提高檢驗效能，縮小正常滴度組與高滴度組、中滴度組間的樣本量差距，故從936例TPOAb水平<34.0 IU/mL的孕婦中隨機(jī)抽取88例作為正常滴度組。最終高滴度組納入53例，中滴度組納入84例，正常滴度組納入88例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿參與并簽訂知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國臨床生化研究院參考區(qū)間建立的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)納入健康孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕婦樣本量至少為120例；(2)TPOAb和抗甲狀腺球蛋白抗體陰性者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有甲狀腺疾病個人史和家族史者；(2)有可見或可觸及的甲狀腺腫大者；(3)服用影響甲狀腺功能的藥物(雌激素除外)者。

1.3方法 采用西門子ADVIA Centaur XP全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測TSH、FT4、FT3和TPOAb水平，試劑均由西門子公司提供；檢測過程嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1離群值的處理 按照美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI) C28-A3相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，觀察450例不同妊娠期孕婦所有數(shù)據(jù)有無離群值，對所有數(shù)據(jù)的分布范圍進(jìn)行計算，發(fā)現(xiàn)妊娠早期的1份標(biāo)本中血清FT3檢測結(jié)果為11.7 pmol/L，將其與鄰近點的差值(D)與全距(R)相除，D/R為0.618，>1/3，該值為離群值，剔除此例數(shù)據(jù)。最后449個數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計分析，其中妊娠早期149例，妊娠中期150例，妊娠晚期150例。

2.2不同妊娠期FT3、FT4、TSH的參考區(qū)間及水平變化 各妊娠期FT3、FT4、TSH的參考區(qū)間見表1。TSH水平在妊娠早期最低，隨著妊娠進(jìn)展而逐漸升高；FT4、FT3水平在妊娠早期最高，隨著妊娠進(jìn)展而逐漸降低，見表1。

2.3不同妊娠期FT3、 FT4、 TSH參考區(qū)間驗證 根據(jù)CLSI C28-A3相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，將選取的妊娠早、中、晚期健康孕婦各20例用相同的檢測系統(tǒng)和操作程序檢測其血清FT3、 FT4、 TSH水平。結(jié)果顯示，檢測結(jié)果無離群值和極端值，且均在本研究建立的參考區(qū)間內(nèi)。

2.4各年齡段孕婦甲狀腺功能指標(biāo)水平比較 FT4水平隨孕婦年齡增高呈降低趨勢，年齡<25歲、25～<35歲的孕婦 FT4水平與年齡≥35歲的孕婦比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。各年齡段TSH、FT3和TPOAb水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 各年齡段孕婦甲狀腺功能指標(biāo)水平比較

2.5不同TPOAb滴度的妊娠早期孕婦甲狀腺功能指標(biāo)水平比較 在1 073例妊娠早期孕婦中，發(fā)現(xiàn)TPOAb陽性137例，TPOAb陽性率為12.77%。高滴度組的TSH水平高于正常滴度組，F(xiàn)T3水平低于正常滴度組，F(xiàn)T4水平低于中滴度組和正常滴度組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；正常滴度組的FT4水平高于中滴度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同TPOAb滴度的妊娠早期孕婦甲狀腺功能指標(biāo)水平比較

2.6不同標(biāo)準(zhǔn)診斷妊娠早期TPOAb陽性孕婦甲狀腺功能異常發(fā)生率 采用本研究建立的參考區(qū)間和指南推薦的參考區(qū)間分別對137例妊娠早期TPOAb陽性孕婦的甲狀腺功能進(jìn)行判斷。結(jié)果顯示，根據(jù)指南推薦的參考區(qū)間與本研究建立的參考區(qū)間所診斷的亞臨床性甲狀腺功能減退癥(簡稱亞甲減)發(fā)生率分別為3.65%、10.95%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；診斷的甲減發(fā)生率分別為4.38%和9.49%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同標(biāo)準(zhǔn)診斷妊娠早期TPOAb陽性孕婦甲狀腺功能異常發(fā)生率[n(%)]

3 討 論

在妊娠期間，甲狀腺功能對胎兒生長發(fā)育的影響很大，特別是在妊娠早期胎兒完全依賴母體提供甲狀腺激素(TH)來維持大腦和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。在妊娠早期的第8～10周，胎盤分泌的人絨毛膜促性腺激素(HCG)達(dá)到高峰，由于HCG的α亞單位與TSH結(jié)構(gòu)相似，高水平的HCG對甲狀腺產(chǎn)生類似TSH樣刺激作用，使血清FT4、FT3等分泌增加，同時負(fù)反饋抑制TSH的分泌，使血清TSH水平降低20%～30%[3]。此外，妊娠早期孕婦體內(nèi)升高的雌激素水平會刺激肝臟分泌唾液酸化和糖基化的甲狀腺激素結(jié)合球蛋白(TBG)，導(dǎo)致外周血TBG水平升高，而TBG水平升高會導(dǎo)致FT4、FT3水平下降[5]。在妊娠中、晚期，孕婦的血容量增高使腎小球濾過率增加，從而增加了碘的清除率，同時，胎兒自身甲狀腺功能逐漸完善，可以利用通過胎盤的碘合成自身的TH，造成孕婦處于相對碘缺乏狀態(tài)，這些均可影響妊娠中、晚期的TH水平[6]。因此，只有建立各地區(qū)特異性的妊娠期甲狀腺功能指標(biāo)參考區(qū)間，才能更準(zhǔn)確地評價孕婦的甲狀腺功能狀態(tài)。本研究初步建立了惠州地區(qū)不同妊娠期孕婦TSH、FT4、FT3的參考區(qū)間，并對其進(jìn)行了驗證。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，TSH水平在妊娠早期最低，隨著妊娠進(jìn)展而逐漸升高；FT4、FT3水平在妊娠早期最高，隨著妊娠進(jìn)展而逐漸降低，這種變化規(guī)律與指南及國內(nèi)外相關(guān)研究提出的變化趨勢基本一致[2,4-5]，但具體水平存在一定差別，可能與不同地區(qū)、生活習(xí)慣、碘營養(yǎng)狀態(tài)，以及所用的檢測儀器、試劑和樣本量有關(guān)。

隨著孕婦年齡的增加，其身體功能逐漸降低，高齡孕婦更容易出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂[7]。本研究觀察了各年齡段孕婦甲狀腺功能指標(biāo)的變化情況，發(fā)現(xiàn)FT4水平隨著年齡的增長呈降低趨勢，年齡≥35歲的高齡孕婦FT4水平最低。徐海耿等[8]研究發(fā)現(xiàn)，年齡>30歲的孕婦妊娠早期FT4水平低于≤30歲的孕婦，提示年齡可能是妊娠期甲減的危險因素之一。因此，重視對高齡孕婦妊娠期，特別是妊娠早期甲狀腺功能的篩查，對甲狀腺疾病早期診治有重要意義。

TPOAb是診斷自身免疫性甲狀腺疾病的敏感指標(biāo)。TPOAb可通過細(xì)胞介導(dǎo)和抗體依賴的細(xì)胞毒作用使TH分泌減少。妊娠期TPOAb陽性預(yù)示著孕婦存在潛在的甲狀腺功能損害，尤其是妊娠早期TPOAb陽性與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、妊娠期甲減、亞甲減及產(chǎn)后甲狀腺炎等的發(fā)生率增加密切相關(guān)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，妊娠早期孕婦TPOAb陽性率為12.77%，與國內(nèi)部分研究報道的12.00%和10.77%基本一致[10-11]。此外，血清TPOAb滴度還與多種自身免疫性甲狀腺疾病的患病風(fēng)險密切相關(guān)，并對其治療有指導(dǎo)意義。指南建議所有TSH水平升高的孕婦應(yīng)檢測TPOAb，且是否給予左甲狀腺素鈉治療應(yīng)根據(jù)TSH水平升高程度和TPOAb滴度決定。因此，在妊娠期除了需要關(guān)注TPOAb陽性孕婦的甲狀腺功能外，還應(yīng)重視TPOAb滴度的變化對甲狀腺功能指標(biāo)的影響。國外有學(xué)者報道，在妊娠早期TSH水平與TPOAb滴度呈劑量依賴性正相關(guān)，而FT4水平則與TPOAb滴度呈劑量依賴性負(fù)相關(guān)[12]。國內(nèi)也有研究報道，在妊娠早期TSH水平與TPOAb滴度呈正相關(guān)，但FT4、FT3水平與TPOAb滴度則無明顯相關(guān)性[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，TPOAb高滴度組的TSH水平高于正常滴度組，F(xiàn)T3水平低于正常滴度組，F(xiàn)T4水平低于中滴度組和正常滴度組，說明TPOAb高滴度孕婦出現(xiàn)甲減的風(fēng)險更高。在妊娠早期的甲狀腺功能篩查中，僅篩查TSH、FT3、FT4不足以完全反映孕婦的甲狀腺功能變化情況，需聯(lián)合TPOAb檢測來幫助評估孕婦是否為甲狀腺功能異常。

指南推薦的妊娠期甲狀腺功能參考區(qū)間具有一般適用性，對指導(dǎo)惠州地區(qū)妊娠期甲狀腺功能評價，建立妊娠期甲狀腺功能參考區(qū)間具有非常重要的意義。根據(jù)指南推薦的參考區(qū)間與本研究建立的參考區(qū)間所診斷的亞甲減發(fā)生率分別為3.65%、10.95%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；診斷的甲減發(fā)生率分別為4.38%和9.49%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這提示采用本研究建立的參考區(qū)間來進(jìn)行診斷時，明顯提高了TPOAb陽性孕婦亞甲減的檢出率，也表明應(yīng)用指南推薦的參考區(qū)間可能導(dǎo)致部分亞甲減患者被漏診。由于缺乏妊娠結(jié)局的隨訪數(shù)據(jù)，目前暫無妊娠結(jié)局證據(jù)說明這部分漏診患者的妊娠不良結(jié)局風(fēng)險高于健康孕婦，這也是本研究的不足之處。

綜上所述，孕婦妊娠早期TPOAb滴度的高低與其發(fā)生妊娠期甲狀腺功能異常的風(fēng)險密切相關(guān)；建立惠州地區(qū)妊娠期甲狀腺功能指標(biāo)的參考區(qū)間可提高亞甲減的檢出率，對妊娠期甲狀腺功能異常的早期診治有指導(dǎo)意義。