任培霞

（山西省忻州市人民醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，山西 忻州）

0 引言

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，目前手術(shù)仍是結(jié)直腸癌主要的治療手段，而大部分腫瘤患者都有手術(shù)治療機(jī)會(huì)，且治愈率較高。因?yàn)榻Y(jié)直腸癌患者發(fā)病位置的特殊性，對(duì)機(jī)體的消化吸收功能會(huì)產(chǎn)生一定的影響，因此在手術(shù)前部分患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不足。而術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致患者術(shù)后免疫功能下降，增加術(shù)后并發(fā)癥，增加患者經(jīng)濟(jì)與心理負(fù)擔(dān)，極大影響患者的術(shù)后生活及生存質(zhì)量。

1 結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及NRS-2002 營(yíng)養(yǎng)篩查

結(jié)直腸癌患者多數(shù)存在腫瘤的消耗，人體長(zhǎng)期處于高消耗狀態(tài)，且長(zhǎng)期存在腸道功能紊亂，導(dǎo)致大多數(shù)患者出現(xiàn)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良。近期有文獻(xiàn)對(duì)我國(guó)部分三甲醫(yī)院患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示：營(yíng)養(yǎng)不良總發(fā)生率為12%，而營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的總發(fā)生率為35.5%。其中老年患者的營(yíng)養(yǎng)狀況較中年患者更差，有研究表明，年齡60-75歲的老年住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為41.60%，而也有數(shù)據(jù)表明中國(guó)人口呈老齡化趨勢(shì)。因而老年結(jié)直腸癌住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)將成為我們關(guān)心的重點(diǎn)。同時(shí)在手術(shù)治療過(guò)程中，不能正常進(jìn)食及手術(shù)應(yīng)激,會(huì)出現(xiàn)持續(xù)營(yíng)養(yǎng)消耗，進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致不良結(jié)局。因此營(yíng)養(yǎng)篩查對(duì)手術(shù)患者而言，起著重要的作用，及時(shí)篩查出營(yíng)養(yǎng)狀況較差的病人，進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[1，2]，增加患者對(duì)手術(shù)的耐受。有文獻(xiàn)表明，NRS-2002有較好的預(yù)測(cè)效度，通過(guò)對(duì)住院患者使用NRS-2002篩查，可以快速發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)不足的患者，及時(shí)糾正其營(yíng)養(yǎng)狀況。

2 合適的營(yíng)養(yǎng)支持路徑

部分結(jié)直腸癌病人入院時(shí)存在腸道功能障礙，因此當(dāng)醫(yī)生在選擇營(yíng)養(yǎng)支持路徑時(shí)，需綜合考慮其腸道功能狀態(tài)，選擇合理的營(yíng)養(yǎng)支持途徑。臨床常用的營(yíng)養(yǎng)支持路徑有腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)兩種途徑。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有符合生理，有利于維持腸黏膜的機(jī)械屏障，化學(xué)屏障和免疫屏障，并支持腸道免疫系統(tǒng)等作用[3，4]；腸外營(yíng)養(yǎng)可補(bǔ)充機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)，有利于改善營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)和增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的耐受力，但長(zhǎng)期使用腸外營(yíng)養(yǎng)，容易出現(xiàn)腸黏膜萎縮，其黏膜屏障功能受損，易導(dǎo)致菌群失調(diào)，增加腸源性感染的概率，從而導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥增加。國(guó)際上提出的相關(guān)營(yíng)養(yǎng)支持指南，均推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為首選營(yíng)養(yǎng)支持途徑，而對(duì)于不能耐受充分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或者無(wú)法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的結(jié)直腸癌患者，則可考慮應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)，但何時(shí)使用腸外營(yíng)養(yǎng)，則需權(quán)衡腸外營(yíng)養(yǎng)可能帶來(lái)的利弊再最終做出選擇[5]。

3 免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在術(shù)前營(yíng)養(yǎng)中的使用

機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能關(guān)系密切，多數(shù)結(jié)直腸癌患者在術(shù)前存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)缺乏，加上手術(shù)的應(yīng)激，導(dǎo)致機(jī)體免疫受到不同程度的損傷，而免疫功能和人體抵抗外來(lái)侵襲和刺激的能力密切相關(guān)。免疫功能較強(qiáng)的患者可以通過(guò)細(xì)胞免疫和體液免疫等途徑，使自身機(jī)體抵御外界因素的侵害，從而避免自身正常生理活動(dòng)產(chǎn)生不利影響，但如果機(jī)體自身免疫功能較弱，不能有效地抵御外界不良因素對(duì)機(jī)體帶來(lái)的危害，就可能出現(xiàn)感染、器官功能障礙等一系列疾病。同時(shí)，T淋巴細(xì)胞作為細(xì)胞免疫的主要成分,與結(jié)直腸癌的預(yù)后相關(guān)。因而營(yíng)養(yǎng)不良所致的免疫功能低下是導(dǎo)致結(jié)直腸癌患者手術(shù)后生活質(zhì)量下降,預(yù)后不佳的重要因素。國(guó)內(nèi)有研究表明,術(shù)前免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)結(jié)直腸癌患者腫瘤組織及外周血中TILs水平提高，因此加強(qiáng)免疫應(yīng)答有可能減少患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能性。同時(shí)該類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)病人的免疫和炎性反應(yīng)具有調(diào)節(jié)作用,可減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)同時(shí)兼具一般腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的特點(diǎn)：保護(hù)腸黏膜屏障、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)，可增強(qiáng)患者圍手術(shù)期免疫功能，抵御不良因素對(duì)機(jī)體的損傷，減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，抑制腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[6]。

4 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持可減少患者并發(fā)癥

結(jié)直腸癌主要治療方式是以手術(shù)根治性切除為主，但我們?cè)谑中g(shù)治療結(jié)直腸癌的同時(shí)，其手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥：腹腔感染、肺部感染、吻合口瘺等均將會(huì)給病人帶來(lái)二次傷害，加重患者經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)，甚至可能增加患者的死亡率。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致病人免疫功能下降，對(duì)手術(shù)的耐受能力大大降低，增加術(shù)后并發(fā)癥。因此，臨床上應(yīng)重視結(jié)直腸癌患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題，圍術(shù)期采取合理的營(yíng)養(yǎng)支持途徑保證患者攝入充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，糾正患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，盡可能在營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善的前提下實(shí)施手術(shù)，對(duì)保手術(shù)后患者盡快康復(fù)，降低感染等并發(fā)癥具有重要的臨床意義[7]。Karlsson等研究表明，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的手術(shù)病人進(jìn)行合適的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持，可使術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥由32%降至17%。

5 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持可提高患者生活質(zhì)量

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，我們對(duì)結(jié)直腸癌的治療，已不局限于治愈，現(xiàn)在國(guó)際上提倡在治愈結(jié)直腸癌的同時(shí)，提高患者的生活質(zhì)量。結(jié)直腸癌手術(shù)本身會(huì)對(duì)患者的軀體及心理產(chǎn)生較大的沖擊和創(chuàng)傷，同時(shí)由于結(jié)直腸癌手術(shù)病人術(shù)后還要繼續(xù)接受放化療，以及結(jié)直腸癌術(shù)后患者術(shù)后常合并腸道功能改變，其中部分患者出現(xiàn)排便次數(shù)增加，甚至出現(xiàn)腹瀉等癥狀，均會(huì)給患者帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)。因此，患者極易產(chǎn)生抑郁、焦慮和恐懼等一系列負(fù)面情緒。其中抑郁是影響總體生活質(zhì)量的主要因素，抑郁會(huì)引起自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂，從而導(dǎo)致一系列的病理生理變化，還會(huì)使患者的角色功能、情緒功能和社會(huì)功能以及治療的依從性下降，從而降低了患者的生活質(zhì)量[8]。

這一切均造成結(jié)直腸癌患者的生活質(zhì)量較差。而術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良不僅會(huì)增加患者的并發(fā)癥，加重患者心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)也可以導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)饑餓、疲勞，均會(huì)增加患者的負(fù)面情緒，嚴(yán)重地影響著患者術(shù)后的生活質(zhì)量。因此術(shù)前對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)行合適的營(yíng)養(yǎng)支持，不僅可以減少患者術(shù)后并發(fā)癥，降低并發(fā)癥導(dǎo)致的病死率，且可以減少患者生理、心理等產(chǎn)生的不適，從而提高患者的生活質(zhì)量。

6 討論

結(jié)直腸惡性腫瘤屬于常見的消化道腫瘤，在發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)消耗，由于腫瘤位置的特殊性，患者常伴有腸道功能問(wèn)題，加重機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)負(fù)擔(dān)，多數(shù)患者在術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不足，而術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)使患者免疫功能受損，增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，加重患者在經(jīng)濟(jì)、心理、生理等方面的負(fù)擔(dān)，從而影響患者的生存及生活質(zhì)量。因此，術(shù)前使用NRS-2002營(yíng)養(yǎng)篩查是必要的，可快速簡(jiǎn)便地篩查出需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者，根據(jù)患者腸道功能狀況，選擇最佳營(yíng)養(yǎng)支持路徑，改善患者的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，從而降低其并發(fā)癥，增加患者手術(shù)舒適度，提高患者的生存及生活質(zhì)量[9]。