劉艷芹，張栓成，杜惠蘭（指導(dǎo)）

（1遷安市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山；2河北中醫(yī)學院，河北 石家莊）

0 引言

二胎政策全面實施以來，我國不孕癥的發(fā)病率逐年上升。不孕癥是指女性未避孕＞12個月性生活正常而未孕，世界衛(wèi)生組織認為，不孕不育癥將成為僅次于腫瘤和心腦血管疾病的第三大疾病[1]。受到越來越多學者的廣泛關(guān)注。杜惠蘭教授系第六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，筆者隨師侍診，受教良多，謹以粗淺之文，將余師治療不孕癥經(jīng)驗進行總結(jié)，以供同道參考。

1 關(guān)于不孕證病因病機的認識

杜教授認為不孕證病因很多，甚至同一個患者受到多重因素影響，導(dǎo)致病機錯雜，癥候表現(xiàn)多樣，臨床上很難見到病機單純，且與教科書完全對應(yīng)者。余師指出，對于病情復(fù)雜的不孕癥患者，需分清主次，打破局部癥狀的限制，站在整體的高度，辨病與辨證有機結(jié)合，辨證時當抓住主要病機及證候，靈活運用各種治療方法，巧妙施治，方可收到較滿意療效。

中醫(yī)學整體觀認為，人體是一個以心為主宰，五臟為中心的有機整體，其關(guān)系超越了五行生克乘侮范圍，在生理上相互協(xié)調(diào)，彼此為用，在病理上亦相互影響[2]。如腎藏精，在五行屬水，主生殖，為先天之本，婦人經(jīng)帶胎產(chǎn)與腎有直接的關(guān)系。肝藏血，在五行屬木，主疏泄，為女子之先天，賴腎精以滋養(yǎng)，有肝腎同源之說。若腎精不足，腎陰虧損，則肝木失養(yǎng)，肝血虧虛，水不涵木，則月經(jīng)過少、閉經(jīng)、不孕癥；反之，肝陰不足或肝火太旺，可導(dǎo)致腎陰虛損，甚至相火偏亢，可致月經(jīng)先期、崩漏、甚至胎漏、胎動不安等。而肝氣疏泄不利，肝氣橫逆犯脾，致肝郁脾虛，可發(fā)生月經(jīng)過多、崩漏、月經(jīng)量少等。脾胃升降相因，燥濕相濟，共為后天之本，脾胃之健運，陰陽調(diào)和，賴于腎陽的溫煦，而腎中精氣，亦靠后天水谷精微的充養(yǎng)，脾胃運化功能正常，則氣血充裕，經(jīng)帶正常，胎元得養(yǎng)。老師認為不孕癥的病位主要在腎、肝、脾，其病機主要為腎氣不足、肝氣郁結(jié)、脾虛痰濕中阻、瘀滯胞宮，致沖任氣血失調(diào)，胞宮失養(yǎng)，胞脈受阻，則胎孕不受。

2 中醫(yī)整體觀指導(dǎo)下子宮內(nèi)膜異位癥性不孕辨治思路

目前現(xiàn)代醫(yī)學對疾病的研究多從機體整體到器官、組織、細胞，甚至分子水平，脫離了整體。而局部病變可影響整體的機能狀態(tài)，反之整體的狀態(tài)亦可對疾病產(chǎn)生多重影響?，F(xiàn)代醫(yī)學缺乏對整體進行調(diào)節(jié)的方法，往往較難從根本上緩解治愈疾病。中醫(yī)的“證”是對疾病一定階段病變本質(zhì)的概括，反映了機體一定時期整體的功能狀態(tài)，辨證論治，依證用藥，對整體進行調(diào)節(jié)，可以治療局部疾病。從中醫(yī)整體觀來說，辨證論治與辨病論治即為整體與局部的關(guān)系[3]。臨床實際中不孕癥亦常見病機錯綜復(fù)雜者，或多臟同病木，不疏土、脾腎兩虛、肝腎精虧血少，或寒熱錯雜，或虛實互見，應(yīng)從中醫(yī)整體觀出發(fā)，全面辨析五臟與不孕癥的關(guān)系，明辨病證異同，或同病異治，或異病同治，往往辨病易，而辨證難，如能恰當使用補腎、疏肝、健脾、化痰、祛濕、逐瘀等方法，或者數(shù)法同用，使機體各臟腑功能正常協(xié)調(diào)，陰陽平衡，指導(dǎo)適時同床，則多可成功受孕。下面滋以子宮內(nèi)膜異位癥性不孕為例，探析余師運用中醫(yī)整體觀指導(dǎo)下的病證結(jié)合辨治思路。

子宮內(nèi)膜異位癥指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔及被覆黏膜以外的身體其他部位所導(dǎo)致的疾病，其多表現(xiàn)為進行性加重的痛經(jīng)、不孕、月經(jīng)不調(diào)等[4，5]。多數(shù)學者認為子宮內(nèi)膜異位癥以瘀血阻滯胞宮、沖任為其基本病機，故治療上以活血化瘀為主要方法。余師通過多年的臨床經(jīng)驗總結(jié)認為[6]:子宮內(nèi)膜異位癥致不孕的患者，多發(fā)病數(shù)年，甚至數(shù)十年，病程長，久病及腎，腎氣虧損，陽氣不足，溫煦失職，血行遲滯，瘀血阻滯胞宮、沖任而致經(jīng)期腹痛，腎主生殖，腎虛藏泄失職，則月經(jīng)失調(diào)，先后無定期，量或多或少，腎虛血瘀，胞脈不通，不能攝精成孕，腎虛血瘀是子宮內(nèi)膜異位癥之本，虛中夾瘀，虛實錯雜，虛多實少是其病機特征，補腎溫陽化瘀法是其主要治療大法。應(yīng)用肉桂、干姜、黨參、川芎、川牛膝、延胡索、沒藥、生蒲黃、五靈脂、桑寄生、仙靈脾、小茴香等補腎溫陽化瘀中藥消補兼施，通絡(luò)助孕，多可獲效。老師強調(diào)臨診時，患者作為一整體，與天地相應(yīng)，形神統(tǒng)一，隨著病情的動態(tài)變化，不可拘泥于專病專方，在上述基本治療思路的基礎(chǔ)上，病證結(jié)合，攻補宜各有側(cè)重，如調(diào)理備孕期，以溫經(jīng)止痛、活血消癥為主，兼顧腎氣，助孕期間，則補腎為主，兼以活血調(diào)經(jīng)。如果兼肝郁脾虛，則加用逍遙散、柴胡類方、六君子湯等疏肝，健脾；如果寒熱錯雜，上熱下寒者，可酌加梔子、黃芩、干姜、肉桂等清上溫下，等等。臨診用藥亦注重順應(yīng)自然界陰陽消長規(guī)律，因時制宜?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論篇》有：“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根。”春夏時節(jié)，機體陽氣生發(fā)，調(diào)治子宮內(nèi)膜異位癥時多加入石斛、石楠葉等為佐制，既達到善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮，又防溫陽藥過于溫燥。秋冬之季，陽氣內(nèi)伏，陰盛于外，可加酸溫之山茱萸、金櫻子等溫腎收斂，以助養(yǎng)收養(yǎng)藏。

病案：

初診（2018.11.19）

患者王某，女，33歲，已婚。因經(jīng)期腹痛20+年進行性加重3年，夫妻性生活正常，未避孕，未孕2年，欲中藥調(diào)理來診。察其現(xiàn)：面色恍白，訴時有心煩不安之感，四末涼，畏寒，左側(cè)小腹陣發(fā)性隱痛、甚則牽掣左側(cè)腰部疼痛，按揉后疼痛減輕，額頭及下頦部反復(fù)長痘，油膩，下頦明顯，色紅有膿，入睡可，夜眠易醒、夢多，納可，小便夜尿3-4次每晚，大便不成形，每日1-2次，經(jīng)期明顯。舌黯紅，瘀點，苔稍黃，脈沉細弱?；颊呓Y(jié)婚7年，G1P1，2013年于省四院剖宮產(chǎn)1男嬰，體健。月經(jīng)12歲初潮，規(guī)律，5/27-30天，經(jīng)量、色可，伴有大量暗紅色小血塊、經(jīng)前1周乳房脹痛，經(jīng)行第1-2天小腹疼痛，偶需服用止痛藥，近3年腹痛進行性加重。Lmp：2018-11-1，5天凈，血塊多，伴有經(jīng)行小腹絞痛，腰酸，臀部疼痛。平素白帶量色可，無異味及瘙癢。2018-2-12（M13）于省二院查B超：子宮體大小正常，宮壁回聲不均勻，外形不平滑，肌層回聲呈粗顆粒狀，后壁明顯，子宮內(nèi)膜厚約0.78cm，呈欠均勻稍強回聲， 左側(cè)卵巢大小約4.56×2.89cm，內(nèi)見直徑分別約3.57cm、1.93cm暗區(qū)，暗區(qū)內(nèi)均充滿密集細小點狀強回聲，右側(cè)卵巢大約2.71×1.74cm。超聲提示：1.子宮肌層彌漫性改變（子宮腺肌癥）；2.左側(cè)卵巢內(nèi)暗區(qū)待診（巧囊）。輸卵管造影：雙側(cè)輸卵管通暢。男方精液正常。

診斷：1.繼發(fā)不孕癥；2.痛經(jīng)(子宮腺肌癥、左卵巢巧囊)，上熱下寒，腎虛血瘀證。

治則：清上溫下，活血化瘀，清心補腎。

處方：小茴香15g，生蒲黃15g（包煎），五靈脂10g，元胡20g，制沒藥10g，干姜10g，川楝子15g，仙靈脾15g，桑寄生20g，金櫻子10g，梔子10g，黃連6g，夜交藤30g，土茯苓30g，炙甘草6g。

7付，水煎，取汁400ml，分3次口服。

二診：（2018.11.26）患者面部痤瘡明顯減少，色淡，心煩已愈，余證仍在，舌黯紅，瘀點，苔薄白，脈沉細弱。上方去梔子，減黃連至3g，土茯苓15g，加桂枝10g，琥珀0.5g沖服。14劑口服。

三診：患者月經(jīng)于11.29來潮，腹痛、腰痛明顯減輕，血塊多，大便成形，夜尿2-3次，納眠可?；颊呃^續(xù)宗方調(diào)理2月余，諸證好轉(zhuǎn)，后因工作因素停藥。

按：此患者痛經(jīng)20+年未予重視，直至二胎，久而未孕方來診，病情遷延日久，腎陽虛損，失于蒸騰溫煦，脾陽亦虛，故大便溏，小便清，夜尿多，四末失溫而畏寒，血行遲滯，瘀血阻滯胞宮、沖任而致經(jīng)期腹痛，難于受孕。舌黯紅，瘀點，脈沉細弱符合子宮腺肌癥日久腎虛血瘀之基本病機。心煩、夜眠多夢、面部痤瘡、苔稍黃則均為上焦有熱之征。此患者既寒熱錯雜，又虛實并舉，證情復(fù)雜。隋代醫(yī)學家巢元方有“勞損血氣，陰陽隔斷，冷熱不通，上熱下寒”之謂，與此案頗為相合。如單用溫法，則熱邪難祛，但用清法，則寒邪不除，單補其虛，必礙其實，故寒溫并用，攻補兼施，方合本證病機。故借仲景寒熱并用的第一方梔子干姜湯清上溫下，桅子苦寒，配黃連、土茯苓清胸隔之邪熱以除煩，干姜辛熱，配小茴香、仙靈脾溫脾腎之虛寒。桑寄生、金櫻子補腎縮尿，蒲黃、五靈脂、元胡、沒藥活血逐瘀，川楝子理氣通絡(luò)，夜交藤安神助眠。二診心煩、痤瘡均減輕，上熱已減，且適值冬季，用寒遠寒，經(jīng)期將近，苦寒凝澀血脈，故中病即止，去梔子，黃連、土茯苓減量，加入桂枝溫經(jīng)通陽，交通上下，琥珀鎮(zhèn)驚安神，亦可活血消癥。藥證相宜，故用之效捷。

3 討論

整體觀下的辨證論治為中醫(yī)學的精髓和核心，在保衛(wèi)人類健康方面發(fā)揮著重要的指導(dǎo)作用[7，8]。余師常要求我們認真學習中醫(yī)教材，廣泛汲取歷代名醫(yī)經(jīng)驗，掌握其治療思路，勤求古訓，借鑒現(xiàn)代醫(yī)學先進的技術(shù)手段，知常達變，將患者視為有機整體，每一例不孕癥的診療過程，既是辨病的過程，亦是辨證論治的過程，二者密不可分。提高辨證與辨病的準確性，三因制宜，達到“謹查陰陽所在而調(diào)之，以平為期”，患者身體無虞，則種子而孕。