于宏奎，黎明全

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春）

0 引言

中醫(yī)診治過程中最核心的是辨證。而辨證實(shí)際上包含兩個(gè)方面，一個(gè)方面是指方劑的適應(yīng)證，而另一個(gè)方面是指病人實(shí)際具體的證[1，2]。宋本傷寒論中的“隨證治之”就是指將根據(jù)病人表現(xiàn)出來的證選擇一個(gè)對(duì)應(yīng)的方劑進(jìn)行治療。歷代醫(yī)家通過運(yùn)用陰陽學(xué)說的陰陽觀，將證一分為二，即陰證、陽證。而陰證、陽證的實(shí)質(zhì)是通過寒熱反映出來，故臨證必須先辨清寒熱。

1 驗(yàn)案

清代著名醫(yī)家陸懋修的《冷廬醫(yī)話》一書中記載許多明家救誤驗(yàn)案，其中的誤診誤治的原因多歸結(jié)為沒能準(zhǔn)確掌握寒熱。故現(xiàn)特舉其中一則顧松園力排眾議而立起沉疴的驗(yàn)案，同各位探討。

顧松園嘗治汪纘功患時(shí)感癥，見癥屬陽明，因立白虎方，每劑用石膏三兩，二服熱癥頓減，郡中著名老醫(yī)謂遍身冷汗，肢冷發(fā)呃，非參附勿克回陽，諸醫(yī)和之，群嘩白虎再投必?cái)溃櫼倬啊盁嵘钬室嗌睢敝?，及嘉言“陽癥忽變陰厥，萬中無一”之說，淳淳力辯，諸醫(yī)固執(zhí)不從，投參附回陽斂汗之劑，汗益多而體益冷，反詆白虎之害，微陽脫在旦暮，勢(shì)甚危，舉家驚惶，復(fù)來求診，顧仍用白虎，用石膏三兩，大劑二服，汗止身溫，后仍用前湯加減，數(shù)服全愈，遂著《辨治論》，以為溫?zé)岵≈幸擞冒谆?，并不傷人，以解世俗之感?/p>

此案中汪纘功患時(shí)行外感病癥，從“屬陽明”中可知，病人當(dāng)為熱證陽證，顧松園遂處白虎湯以清熱，當(dāng)病情好轉(zhuǎn)時(shí)，患者出現(xiàn)“遍身冷汗，肢冷發(fā)呃”的癥狀，諸醫(yī)認(rèn)定是寒證陰證，必須用參附劑回陽救逆，而顧松園則堅(jiān)持認(rèn)為這是“熱深厥亦深”，不可用熱藥。后諸醫(yī)家固執(zhí)力投參附兼斂汗之劑，患者突然出現(xiàn)“汗益多，體益冷”，又請(qǐng)?jiān)\于顧松園，顧仍投予白虎劑，服二劑后患者“汗止身溫”。

由此案可知辨明寒熱確是辨證之關(guān)鍵著眼點(diǎn)。醫(yī)者若欲掌握寒熱，筆者認(rèn)為當(dāng)須從以下幾個(gè)方面入手，一是明確寒熱的臨床表現(xiàn)；二是分辨寒熱真假。

2 寒熱辨別與方證相應(yīng)

臨證時(shí)辨別寒熱需要從兩個(gè)方面進(jìn)行分析：一是查患者之體征，包括肌膚溫度，飲食，二便等情況[3，4]。如體溫升高，口渴，多食易饑，大便內(nèi)結(jié)等是一般屬熱。反之，若身體肌膚捫之較涼，腹瀉清稀，不欲飲食，口干不欲飲等是一般多屬寒。二是問患者有無自覺惡寒發(fā)熱以及心情靜躁，可知情志之寒熱，此為病人的寒熱感覺[5，6]。如狂躁不安多屬熱，情緒低落多歸寒。此外還必須參看舌脈。若是熱證，一般舌質(zhì)顏色會(huì)比正常紅，其中舌質(zhì)深紅或伴略干，舌苔厚或伴微黃，脈多浮數(shù)；若是寒證，一般舌質(zhì)顏色會(huì)比正常淡，其中舌質(zhì)淡白，舌體胖大，舌邊有齒痕，脈多沉遲。若是外感初期時(shí)誤治之后、外感疫癘之邪，以及病程日久而成的內(nèi)傷等病情多寒熱錯(cuò)雜時(shí)，還須區(qū)分寒熱真假，以及標(biāo)本緩急。如真寒假熱，在古書中稱為陰盛格陽證或戴陽證，常表現(xiàn)為煩躁不寧，身熱不欲穿衣，面赤顴浮紅，言語乏力，口渴多欲飲熱，肌膚乍捫之熱，就按反不熱，或覺冷，小便多為清白，舌苔多淡，脈沉細(xì)或浮數(shù)，按之浮大重取無力; 而真熱假寒，在古書中稱為陽盛格陰，多為陽氣內(nèi)閉，格陰于外，陽氣內(nèi)郁而不能達(dá)于四末百骸。其則常表現(xiàn)為神識(shí)昏沉，面色紫暗，四肢厥冷，惡寒甚，胸腹灼熱，口鼻灼盛，口渴引飲，小便短赤，大便燥結(jié)，舌質(zhì)紅苔黃而干，脈搏有力。

此外寒熱作為分析方藥時(shí)的重要屬性之一，對(duì)于醫(yī)生掌握運(yùn)用方劑十分重要[7]。譬如在以方證相應(yīng)為核心理論的經(jīng)方醫(yī)學(xué)中，歷代經(jīng)方醫(yī)家均孜孜不倦地在方證化裁合用方面進(jìn)行探索實(shí)踐過程中均指出在運(yùn)用經(jīng)方時(shí)進(jìn)行化裁合方時(shí)必須要重視方藥的冷熱屬性，即孫思邈在《備急千金要方》中所言：“古人立方，皆準(zhǔn)病根冷熱制之。今人臨急造次搜索，故多不驗(yàn)。所以欲用方者，先定冷熱，乃可檢方，用無不效......?！痹诮癖尽秱摗?、《金匱要略》中，張仲景做了許多這方面的示范，如化裁方劑，如表不解心下有水氣的小青龍湯證，在出現(xiàn)煩躁時(shí)，則加寒涼的石膏而成小青龍加石膏湯，而合用方劑，則諸如桂枝二越婢一湯，柴胡桂枝湯等。故唯有同時(shí)掌握“方證相應(yīng)”理論指導(dǎo)下掌握方證內(nèi)容的基礎(chǔ)，以及掌握方藥寒熱屬性，醫(yī)生才能靈活恰當(dāng)?shù)厍卜接盟帯?/p>

3 討論

如胡希恕先生所說：“中醫(yī)辨證施治就是于患病機(jī)體一般的規(guī)律反應(yīng)的此基礎(chǔ)上，而適應(yīng)整體，講求一般疾病的通治方法。疾病的發(fā)生發(fā)展是以人體自身內(nèi)在抗病功能為主導(dǎo)，闡明中醫(yī)辨證施治的實(shí)質(zhì)，是適應(yīng)機(jī)體抗病機(jī)制的一種原因療法?！彼晕覀?cè)趯?shí)際臨證過程時(shí)，需要先辨明病證的寒熱，確定了用藥的大方向，然后再選擇出一個(gè)與癥候群相對(duì)應(yīng)的方證，并通過法則來進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕谩?/p>

寒熱作為一個(gè)十分重要的概念，始終貫穿在整個(gè)中醫(yī)學(xué)之中。其無論是在臨證時(shí)辨病證，還是在方藥配伍中進(jìn)行化裁合用過程中，都有十分重要的地位[8]。所以寒熱是我們遣方用藥時(shí)需要審慎考慮的問題。這也是陳修圓十問歌中提出“一辨寒熱”的良苦用心之處。