李得鳳

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院普外三四科，甘肅 蘭州）

0 引言

中心靜脈置管在危重癥患者及大手術(shù)后患者的救治中得到廣泛應(yīng)用[1]，在普外科大手術(shù)后的患者輸液治療中起著至關(guān)重要的作用。而中心靜脈導(dǎo)管堵管，既加重患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又增加穿刺相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，特別是有凝血功能障礙、穿刺困難的患者[2]。然而，在臨床護(hù)理過程中導(dǎo)管堵塞的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。據(jù)報(bào)道，中心靜脈置管完全堵管發(fā)生率高達(dá)21.3%。因此，正確的中心靜脈置管護(hù)理很關(guān)鍵。我們通過品管圈手法，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，有效降低了中心靜脈導(dǎo)管的堵管發(fā)生率。

1 計(jì)劃擬定

用甘特圖擬定計(jì)劃表，并且嚴(yán)格按照計(jì)劃施行，計(jì)劃延遲時(shí)標(biāo)注延遲原因。

2 現(xiàn)狀把握

2018年3月1日至2018年5月1日，統(tǒng)計(jì)本科室共有中心靜脈置管患者51例，發(fā)生堵管患者9例，堵管率為17.6%。制作查檢表，如實(shí)寫出9位患者各自堵管的原因，統(tǒng)計(jì)出由于護(hù)士巡視不到位堵管的占4例，沖封管手法不正確導(dǎo)致堵管的有3例，宣教不到位導(dǎo)致堵管占1例，患者血液高凝導(dǎo)致堵管占1例。其中護(hù)士巡視不到位、沖封管手法不正確的原因占比較大，為77.8%,得出改善重點(diǎn)即為77.8%。

3 目標(biāo)設(shè)定

（1）首先計(jì)算圈能力：本組圈員共10人，根據(jù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自己打分，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：能自行解決5分，需一個單位配合3分，需多個單位配合1分，圈員打分總和為38分，總共10人，平均分為38÷10=3.8分，得出圈能力=平均分÷5分×100%=76%。

（2）制定目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值× 圈能力× 改善重點(diǎn)）=17.6%-（17.6%×76%×77.8%）=7.2%。

目標(biāo)完成期限為2018年9月30日，所以到2018年9月30日將本科中心靜脈堵管發(fā)生率降至7.2%是我們的目標(biāo)。

4 解析

原因分析：根據(jù)魚骨圖分析，找到以下幾個主要原因：①護(hù)士巡視不到位；②護(hù)士操作手法不當(dāng)；③家屬或患者下地活動時(shí)未舉高液體。

5 對策擬定

我們根據(jù)以上原因，探討相應(yīng)對策，并且找出主要對策。方法：全體圈員就每一項(xiàng)措施，根據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)方式：優(yōu)5分，可3分，差1分。每一項(xiàng)滿分15分，圈員共10人，每項(xiàng)總分150分，根據(jù)滿分×圈能力為標(biāo)準(zhǔn)，高于150 ×76%=114分的措施為可行措施，找出主要對策。如下：

（1）增加巡視頻率，定期查看輸液患者。

（2）加強(qiáng)對護(hù)理人員規(guī)范化培訓(xùn)。

（3）加強(qiáng)對患者及家屬中心靜脈置管的知識宣教。

6 對策實(shí)施與討論

我們應(yīng)用PDCA，根據(jù)對策擬定出的措施制定出具體的實(shí)施方案。

6.1 增加巡視頻率，定期查看輸液患者

①護(hù)士長彈性排班，重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)保證人員充足，加強(qiáng)巡視，保證病人安全，輸液過程中及時(shí)更換輸液瓶，保證輸液順暢，中心靜脈通暢[3]。

②聽到呼叫器響鈴，立即趕到患者身邊。

③對中心靜脈輸注液體患者做到心中有數(shù)，及時(shí)更換液體。

6.2 加強(qiáng)對護(hù)理人員規(guī)范化培訓(xùn)

①每周進(jìn)行中心靜脈護(hù)理相關(guān)知識的培訓(xùn)，平時(shí)工作中，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，吸取經(jīng)驗(yàn)[4]。對科內(nèi)全體護(hù)士進(jìn)行中心靜脈沖封管操作考試，合格率要求達(dá)到100%。并不定期現(xiàn)場抽查，保證患者中心靜脈置管護(hù)理操作合格。

②熟練掌握各種藥物的用藥知識，并整理會引起配伍禁忌的常用藥物種類，與醫(yī)生協(xié)調(diào)醫(yī)囑，合理安排輸液順序[5]。推注不同藥物之間及封管前，用生理鹽水沖凈管腔殘余液體，防止配伍禁忌導(dǎo)致沉淀物堵管；每次輸注TPN液及其他高滲液體完畢后，都應(yīng)認(rèn)真沖管；輸注脂肪乳等高滲液體時(shí)，每4h沖管一次；沖管時(shí)采用10ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，封管時(shí)先脈沖式?jīng)_管剩0.5-1ml時(shí)邊沖邊退針達(dá)到正壓封管。

③如堵管已發(fā)生，用注射器帶少許負(fù)壓回抽，見血觀察有無血凝塊，并將之棄掉，再用生理鹽水或肝素稀釋液沖管后進(jìn)行輸液；還可用2000-3000IU/ml尿激酶0.3-0.4ml注入導(dǎo)管后夾閉，5min后回抽若無血凝塊則可正常使用。

6.3 加強(qiáng)對患者及家屬中心靜脈置管的知識宣教

①定期開展健康宣教活動，或利用健康宣教欄，向患者和家屬宣教中心靜脈的護(hù)理知識、保持通暢的方法及注意事項(xiàng)、堵管的危害等相關(guān)知識[6]。叮囑患者變換體位時(shí)保持導(dǎo)管無扭曲、打折。

②患者下地活動時(shí)，需用移動輸液架懸掛好液體，以保證輸液瓶高于中心靜脈穿刺點(diǎn)，預(yù)防回血發(fā)生凝固導(dǎo)致中心靜脈堵管。

③告知患者及家屬當(dāng)發(fā)現(xiàn)液體滴完或不滴時(shí)應(yīng)立即關(guān)閉輸液調(diào)節(jié)器，及時(shí)按壓呼叫器呼叫護(hù)士進(jìn)行處理。

7 效果確認(rèn)

7.1 有形成果

通過全體護(hù)士的努力，收集到3月1日至5月1日本科室中心靜脈置管患者51例中共發(fā)生堵管患者9例，堵管率為17.6%，制定目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×圈能力×改善重點(diǎn)）=17.6%-（17.6%×76%×77.8%）=7.2%，我們應(yīng)用積極的處理及預(yù)防措施后，收集到6月9日至8月9日本科室中心靜脈置管患者44例中發(fā)生堵管患者3例，堵管率為6.8%，與目標(biāo)值7.2%相比，目標(biāo)達(dá)成，中心靜脈堵管發(fā)生率明顯下降，我們的措施有效。

7.2 無形成果

圈員根據(jù)對自己解決問題、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、品管手法、和諧度等各項(xiàng)能力的情況進(jìn)行打分，分別為改善前和改善后能力的變化進(jìn)行打分，每項(xiàng)最高5分，最低1分，計(jì)算每一項(xiàng)能力的平均分，然后用改善后-改善前的值即為活動成長值，＞0為正向，＜0為負(fù)向，用雷達(dá)圖畫出改善前與改善后的圖形，進(jìn)行面積比較，在我們的雷達(dá)圖中，改善后的圖形面積大于改善前的面積，說明通過此次品管圈活動我們?nèi)T的能力有所提升。

8 討論

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是現(xiàn)代管理的精髓和核心，是質(zhì)量管理體系中的一個重要原則，特別是在全面管理的基礎(chǔ)上，更注重過程環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理方法[7，8]。而通過實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理幾個月來，建立護(hù)理質(zhì)量控制體系，針對導(dǎo)管的護(hù)理，提高了護(hù)士對中心靜脈置管護(hù)理重要性的認(rèn)識，增強(qiáng)了護(hù)理意識，同時(shí)使護(hù)士的每一種行為都有證可循，有據(jù)可依，使中心靜脈置管的堵管率明顯降低。

通過質(zhì)量管理小組的活動，小組成員學(xué)會了通過魚骨圖分析堵管發(fā)生的原因，應(yīng)用PDCA循環(huán)解決問題，同時(shí)熟練了品管手法，提升了護(hù)士的職業(yè)水平和職業(yè)自豪感。