方偉

（吉林省輝南縣人民醫(yī)院藥劑科，吉林 輝南）

0 引言

質(zhì)子泵抑制劑( proton pump inhibitors，PPIs)是一種在臨床中得到廣泛應(yīng)用的藥物，主要治療的疾病有胃、十二指腸潰瘍、反流性食管炎等，其作用是顯著有效的，通過治療能夠取得較好的治療效果。通過長期的臨床實(shí)踐與分析研究，我們發(fā)現(xiàn)此藥是治療酸相關(guān)疾病最為有效的藥物[1]。近年來臨床上質(zhì)子泵抑制劑的用量呈上漲趨勢，其用藥合理性也日益受到關(guān)注，本研究的目的就是通過相關(guān)研究分析揭示注射用質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用情況。

從本院2019 年1月1日 至6 月1日出院病歷中，不區(qū)分科室隨機(jī)抽取100份使用PPI注射劑的病歷。通過查閱住院醫(yī)囑、病程記錄、檢驗(yàn)結(jié)果、手術(shù)記錄等對100份病歷中PPI的用藥指征、給藥方案及給藥途徑進(jìn)行用藥評價、統(tǒng)計(jì)。

1 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍( stress ulcer，SU) 合理用藥的評價標(biāo)準(zhǔn)

1.1 藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的指征

（1）患者需要接受連續(xù)性長時間機(jī)械通氣治療，并且已經(jīng)超過＞48h的。

（2）通過檢查，結(jié)果顯示患者的血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L或INR＞1.5，部分凝血酶原時間>正常值2倍的，即出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙情況的。

（3）曾經(jīng)患上過消化道潰瘍疾病的，或具有出血病史的患者。

（4）患有顱腦、頸脊髓外傷的患者并且患者的疾病情況較為嚴(yán)重的。

（5）患者被燒傷，并且燒傷面積超過35%的。

（6）嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷患者。

（7）由于疾病原因患者要結(jié)束難度較高的手術(shù)治療。

（8）急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭。

（9）急性呼吸窘迫綜合征。

（10）休克或長時間血壓處于較低水平。

（11）膿毒癥。

（12）心腦血管意外。

（13）嚴(yán)重心理應(yīng)激如精神創(chuàng)傷、過度緊張等。

另外，如果患者同時存在下列情況任意兩項(xiàng)的，也要積極進(jìn)行預(yù)防用藥：

（1）患者在重癥監(jiān)護(hù)病房接受治療時間>7d的。

（2）糞便隱血持續(xù)時間超過3d。

（3）由于疾病治療需要，患者接受了大劑量糖皮質(zhì)激素的治療。

（4）合并應(yīng)用非甾體抗炎藥物。

1.2 用藥方式

（1）對于手術(shù)前預(yù)防用藥的患者，如果患者需要接受難度較高的手術(shù)治療的，或者經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員的評估，在手術(shù)后可能會出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍的患者，那么對患者就可以在手術(shù)前就服用PPI或H2受體阻滯劑來進(jìn)行預(yù)防不良反應(yīng)出現(xiàn)。

（2）存在嚴(yán)重創(chuàng)傷性疾病等高?；颊叩念A(yù)防：應(yīng)在原發(fā)疾病發(fā)生后以標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI靜脈滴注。

1.3 用藥時間

醫(yī)護(hù)人員要長期連續(xù)密切觀察患者的情況，若患者病情恢復(fù)較好，已經(jīng)可以正常進(jìn)食，或者患者已經(jīng)由重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入到普通病房了，那么用藥方式可以改為口服或者逐漸停止用藥。

2 病例匯總

2.1 藥物應(yīng)用的情況

100例使用PPIs注射劑的患者中，應(yīng)用了兩種藥物，其中一種為奧美拉唑注射劑，另一種為泮托拉唑注射劑，分別占4%與96%。通過統(tǒng)計(jì)分析，患者的用藥時間平均數(shù)為5.13d。

2.2 用藥目的

用藥目的包括預(yù)防性用藥與治療性用藥，其中預(yù)防用藥66例，占66%，治療用藥34例，占34%。

2.3 用藥合理性

在本次研究的100份患者的用藥情況中，發(fā)現(xiàn)存在不合理用藥的患者為37例，無指征用藥的病例有28例。預(yù)防用藥時間過長的病例9例，占抽取病例總數(shù)的9%。手術(shù)預(yù)防用藥共17例，均采用靜脈給藥方式給藥。

3 用藥合理性分析

臨床不合理用藥目前還不能完全避免，經(jīng)過深入分析我們發(fā)現(xiàn)主要有如下幾種問題：

3.1 無指征用藥

造成臨床不合理應(yīng)用PPI的主要原因就是無指征用藥[2]，作為預(yù)防性用藥的PPI，主要的目標(biāo)就是通過在患者還沒有出現(xiàn)潰瘍的時候就給患者用藥以此來預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。本次研究發(fā)現(xiàn)無指征用藥的概率為28.00%，主要包括未嚴(yán)格禁食的手術(shù)患者、非嚴(yán)重創(chuàng)傷的外傷患者等。

一般的手術(shù)患者若醫(yī)生沒有要求患者在手術(shù)治療采用禁食措施，那么患者就沒有術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的危險，所以這些病例是不用進(jìn)行預(yù)防性用藥的。

腦梗死患者應(yīng)用注射用PPI注射劑欠合理，采用口服的方式給藥即可[3]。

另外，還有一些患者出現(xiàn)了惡心、嘔吐等情況就給患者應(yīng)用了PPI，這是沒有必要的[4]。對于一些出現(xiàn)了消化道癥狀的患者，我們不建議應(yīng)用PPI，其中一些具有特殊情況的患者更不適合應(yīng)用（肝病患者）[5]。

3.2 用藥時間太長

在本次研究中，經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)有9例患者用藥時間太長，這些患者都是預(yù)防性用藥的患者，而在患者達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)的時候還在為患者用藥。有文獻(xiàn)報道[6],長期使用PPI會增加骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險，不僅對治療疾病不能產(chǎn)生較好的促進(jìn)作用，而且還會給患者帶來額外的痛苦。

3.3 用法用量不合適

預(yù)防性用藥的過程中最佳的用藥方法為口服藥物，但是很多時候醫(yī)囑卻是靜脈滴注，這樣是違反了用藥方式最基本的原則的，同時也不會給患者帶來有利的影響[7]。

4 濫用PPI 的風(fēng)險

4.1 骨質(zhì)疏松、骨折

濫用PPI會導(dǎo)致人體內(nèi)的鈣失衡，因此使患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松與骨折的情況。

4.2 鐵缺乏

鐵鹽必須在胃酸作用下解離成可溶性鐵離子后才能被吸收，因?yàn)镻PI具有較強(qiáng)的抑制胃酸的作用，由此在用藥后會導(dǎo)致鐵缺乏，進(jìn)而產(chǎn)生貧血癥。

4.3 對維生素C 的濃度產(chǎn)生影響

PPI會造成患者胃內(nèi)的pH值不斷上升，導(dǎo)致患者體內(nèi)的維生素C失去穩(wěn)定性，對其濃度會產(chǎn)生十分不利的影響。

4.4 與艱難梭菌相關(guān)性腹瀉（clostridium difficile-

associated diarrhea，CDAD）之間的關(guān)聯(lián)

應(yīng)用PPI可導(dǎo)致CDAD發(fā)生，經(jīng)過相關(guān)研究，兩者是具有一定關(guān)聯(lián)的。

4.5 肺部感染

抑酸作用引起的胃內(nèi)pH升高，這會造成胃內(nèi)細(xì)菌過度生長，若發(fā)生返流，細(xì)菌就有可能進(jìn)入下呼吸道繁殖，進(jìn)而引發(fā)肺炎。

4.6 與萎縮性胃炎、胃息肉、胃癌的關(guān)系

有文獻(xiàn)報導(dǎo)[8]，PPI被認(rèn)為可能增加胃息肉的發(fā)生率，與萎縮性胃炎、胃癌發(fā)生率的相關(guān)性需進(jìn)一步研究。

4.7 與藥物的相互作用加大用藥風(fēng)險

質(zhì)子泵和其他藥物之間產(chǎn)生的作用還包括：質(zhì)子泵抑制劑導(dǎo)致患者的胃內(nèi)pH值明顯升高，進(jìn)而影響其他用藥發(fā)揮作用。此外，PPI制劑（主要是奧美拉唑）在肝臟中主要通過P450酶系代謝，對其他藥物的作用發(fā)揮有不利影響。

總之，注射用PPI目前在臨床上的應(yīng)用中還存在較多的問題，對此，要加強(qiáng)藥物的合理用藥，規(guī)范用藥[9]，預(yù)防不良情況的發(fā)生，或者努力采取措施將不良情況發(fā)生率降到最低，不斷提升治療效果，為廣大患者造福，提高患者的滿意度。