劉曉麗，張雪英△，張艷波

（1內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯準(zhǔn)格爾旗中心醫(yī)院兒科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯；2內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科，內(nèi)蒙古 呼和浩特）

0 引言

肺炎支原體是兒童社區(qū)獲得性肺炎常見(jiàn)病原菌之一，支原體感染屬于一種自限性疾病，近年支原體感染引起的大葉性肺炎呈逐年上升趨勢(shì)，支原體感染可見(jiàn)任何年齡組，但以學(xué)齡期及學(xué)齡前期為多見(jiàn)，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素敏感，但有一部分可發(fā)展成難治性支原體肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae, pneumonia, RMPP），影響患兒健康，所以早期識(shí)別及干預(yù)治療非常關(guān)鍵。現(xiàn)將難治性支原體肺炎早期識(shí)別與治療陳述如下。

1 難治性支原體肺炎早期識(shí)別

1.1 臨床表現(xiàn)

難治性支原體肺炎，發(fā)熱時(shí)間明顯延長(zhǎng)，平均（12.7±2.6）d,而非難治性肺炎時(shí)間為(7.5±1.8)d,癥狀和體征不平衡,癥狀重,體征輕,表現(xiàn)為高熱持續(xù)不退,咳嗽劇烈,精神不振,但肺部病變不重,聽(tīng)診啰音不明顯,癥狀輕,體征重,表現(xiàn)為高熱消退較快,咳嗽不劇烈或僅輕咳,精神狀態(tài)良好,但胸片示肺部炎癥重,可見(jiàn)大片實(shí)變影,聽(tīng)診可聞及濕啰音或管狀呼吸音[1，2]。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）白細(xì)胞：經(jīng)研究顯示在RMPP時(shí)外周白細(xì)胞正?；蚱撸灾行粤＜?xì)胞升高為主，還有極少數(shù)出現(xiàn)類白細(xì)胞反應(yīng)。（2）C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）：研究發(fā)現(xiàn)CRP作為急性支原體感染炎癥敏感指標(biāo)，臨床分析對(duì)照治療后，在支原體感染急性期CRP明顯升高，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后明顯降低。在支原體感染時(shí)，CRP≥40mg/L時(shí)提示RMPP可能性大。（3）血沉：RMPP因肺部炎癥刺激后損傷明顯，存在高度免疫反應(yīng)，導(dǎo)致免疫球蛋白增加，使血沉明顯增快，血沉增快預(yù)示著疾病正在活動(dòng)期，文獻(xiàn)報(bào)道血沉增快50-80mm/h之間，是RMPP的高危險(xiǎn)因素[3]。（4）血清乳酸脫氫酶：支原體感染肺組織后損傷嚴(yán)重并伴有肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致乳酸脫氫酶明顯升高，因此乳酸脫氫酶升高對(duì)難治性支原體肺炎早期識(shí)別有重要意義。（5）肝功異常：難治性支原體肺炎導(dǎo)致肝功異常，一般情況下在病程7-10d轉(zhuǎn)氨酶可升高，同時(shí)臨床表現(xiàn)為乏力、飲食差、惡心等，需警惕RMPP，及時(shí)給予保肝對(duì)癥治療[4]。

1.3 病原學(xué)檢查

目前診斷支原體感染病原學(xué)方法有四種：病原學(xué)抗體檢測(cè)，肺炎支原體培養(yǎng)，聚合酶鏈反應(yīng)及超高倍顯微鏡法，四種方法各有優(yōu)點(diǎn)。目前臨床使用兩種。病原學(xué)抗體檢測(cè),常用的檢測(cè)方法有四種：冷凝集試驗(yàn)，間接免疫熒光法，間接血凝試驗(yàn)，血清酶鏈免疫吸附試驗(yàn)法。血清酶鏈免疫吸附試驗(yàn)法目前適于臨床診斷肺炎支原體感染，其操作簡(jiǎn)單，特異性及敏感性高[5]。肺炎支原體培養(yǎng)：病原學(xué)檢查除血清學(xué)抗體檢測(cè)外，更直接的方法是肺炎支原體培養(yǎng)，目前有兩種方法：支原體分離培養(yǎng)法和咽拭子快速培養(yǎng)法，檢測(cè)肺炎支原體感染的金標(biāo)準(zhǔn)是支原體分離培養(yǎng)法，具有較高的特異性，但對(duì)實(shí)驗(yàn)條件要求高，時(shí)間長(zhǎng)，操作復(fù)雜，目前臨床不易開(kāi)展。

1.4 影像學(xué)檢查

單靠胸片不易區(qū)分肺炎病原菌類型，但是支原體感染性肺炎在胸片有其特征性表現(xiàn)，X線表現(xiàn)為肺間質(zhì)性改變，可表現(xiàn)為以下四種類型：（1）與小葉性肺炎相似的點(diǎn)片狀或小斑片狀浸潤(rùn)影；（2）與病毒性肺炎類似的間質(zhì)性改變；（3）與細(xì)菌性肺炎相似的節(jié)段性或大葉性實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)影；（4）單純的肺門淋巴結(jié)腫大型，嬰幼兒多表現(xiàn)為間質(zhì)病變或散在斑片狀陰影，一般以右肺下野多見(jiàn)。

1.5 支氣管鏡下檢查

RMPP在鏡下的表現(xiàn)：黏膜糜爛、黏膜壞死、管腔化膿性分泌物、痰栓阻塞、塑型性痰栓、管壁變形、管壁狹窄、管壁纖維化、管腔閉塞、支氣管擴(kuò)張等。及早應(yīng)用纖維支氣管鏡，不僅有利于早期識(shí)別RMPP,可以在短時(shí)間內(nèi)改善氣道阻塞，有效治療疾病，而且能有效控制病情發(fā)展為肺不張、閉塞性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等并發(fā)癥[6]。

2 兒童難治性支原體肺炎的治療

2.1 抗感染治療

肺炎支原體見(jiàn)于細(xì)菌和病毒之間，原核細(xì)胞，無(wú)細(xì)胞壁，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類以及喹諾酮類藥物敏感，臨床目前使用大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素、紅霉素等，大環(huán)內(nèi)酯類藥物作用于細(xì)菌細(xì)胞核糖體50s亞單位，可通過(guò)阻斷轉(zhuǎn)肽作用和mRNA位移，阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。早期識(shí)別為支原體感染及時(shí)給予阿奇霉素治療。但近年阿奇霉素耐藥率高，與不正規(guī)使用有關(guān)，如耐藥后可選用替代抗生素治療，如喹諾酮類多西環(huán)素、左氧氟沙星等，目前我國(guó)對(duì)18歲兒童使用喹諾酮類藥物比較慎重，喹諾酮類藥可引起關(guān)節(jié)軟骨破壞，臨床中使用證據(jù)有爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步研究后使用[7,8]。

2.2 糖皮質(zhì)激素治療

糖皮質(zhì)激素使用有時(shí)機(jī)，一般選擇如下幾點(diǎn)：（1）如果乳酸脫氫酶≥364IU/L必須使用靜脈糖皮質(zhì)激素治療；（2）如果乳酸脫氫酶升高到302-363IU/L考慮使用靜脈糖皮質(zhì)激素，激素給藥途徑為口服和靜脈，根據(jù)病情危重情況選擇給藥途徑。

2.3 免疫調(diào)節(jié)劑的治療

RMPP的發(fā)病過(guò)程中存在嚴(yán)重的免疫反應(yīng)，具有免疫功能紊亂和低下表現(xiàn)，使用免疫調(diào)節(jié)劑可增強(qiáng)和刺激機(jī)體免疫反應(yīng)，從而增強(qiáng)體液免疫和細(xì)胞免疫。常用藥物為注射用丙種球蛋白。

2.4 纖維支氣管鏡治療

2.4.1 支氣管鏡下肺泡灌洗

研究發(fā)現(xiàn)在支氣管鏡下灌洗治療，RMPP組患兒咳嗽持續(xù)時(shí)間、發(fā)熱時(shí)間、肺部體征等均顯著短于非支氣管鏡下灌洗治療組，經(jīng)鏡下治療后外周血白細(xì)胞、CRP、血沉等明顯比非治療組變化大，在兒童難治性支原體治療中，發(fā)病10d內(nèi)進(jìn)行支氣管鏡灌洗術(shù)治療可促進(jìn)臨床癥狀及肺部影像學(xué)檢查的明顯好轉(zhuǎn)[6]。

2.4.2 纖維支氣管鏡下直接清理氣道及取出氣道塑性物質(zhì)

RMPP部分患兒在支氣管鏡下可出現(xiàn)壞死黏膜脫落及痰栓阻塞氣道，經(jīng)鏡下沖洗后不能完全清理，需鏡下刷檢及異物鉗鉗取治療，有效清除氣道內(nèi)的痰栓及塑性物質(zhì)，及早治療可解除氣道阻塞引起的呼吸困難。

2.4.3 支氣管鏡下的藥物治療

在以上治療后可以局部噴灑布地奈德等藥物治療，較霧化治療效果更佳。

3 小結(jié)

兒童難治性支原體肺炎尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和精準(zhǔn)的治療方案，提醒臨床醫(yī)生注意早期臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，警惕發(fā)展為難治性支原體肺炎，及時(shí)治療，減少肺外系統(tǒng)并發(fā)癥的出現(xiàn)。