張 旗，陳中沛

（1.四川省合江縣中醫(yī)醫(yī)院，四川 合江 646200；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

張西儉系首屆全國名中醫(yī)，全國第4、5、6批名老中醫(yī)師帶徒指導(dǎo)教師，深研脈診，筆者從師習(xí)脈，用于指導(dǎo)急危重癥中醫(yī)治療收效較佳，總結(jié)如下。

1 診法特色

“理法方藥串珠玉，四診合參脈當先”。張師診病，切脈為先，意義在于不受先行問診的干擾，集中注意力，盡量通過體察脈象這一充分客觀的指征，司外揣內(nèi)，分析內(nèi)在病機。判析病機在于判定病性，判別病位，判斷病勢。其生理基礎(chǔ)是藏象學(xué)說和氣機氣化學(xué)說（判別氣血盛衰虛實）。此外，還需考慮老年人脈大，除實邪因素，陰不斂陽，還需兼顧扶正；久病之人用藥需顧護胃氣等。四診合參，不可偏廢。

2 脈法意義

張師曾言，傳統(tǒng)脈學(xué)的核心內(nèi)容或最終的目的是通過脈象認知達到對?。òY、證）的認知，以探討脈象變化與?。òY、證）的相關(guān)性為宗旨。

“一脈多病”、“一病多脈”是廣見的現(xiàn)象，因其廣見性，就否定了“脈象主病”需要“同病一脈”、“異病異脈”的前提，脈象與病、癥、證之間在客觀上呈現(xiàn)錯綜多變的狀態(tài)，則兩者在現(xiàn)象屬性上的專一性即使少數(shù)病例可證，多數(shù)病例不可證，這種專一性是偶見的，如此必然導(dǎo)致“脈象主病”模式在應(yīng)用時陷于莫衷一是的困局［1］。

張師脈法對于既往脈診有諸多推陳出新之處，將張師脈法推廣對于提高中醫(yī)脈診能力進而增強臨床水平有極大意義：①“有無理論”取自《內(nèi)經(jīng)》“有則為實，無者為虛”，直接聯(lián)系了脈診與病機結(jié)構(gòu)，將“癥與理”相聯(lián)系；②“脈氣”、“脈質(zhì)”理論是對教材脈診凡28脈的高度概括，入門起來相對簡易；③張師脈法中關(guān)于“郁、滿、糊、亢、氣點、氣團”等概念的描述為常規(guī)理論所未及而又有較大的臨床意義。

張師脈法另有兩點可取之處：①以體察脈象之客觀，揣測人體內(nèi)在氣機、病機，理論聯(lián)系實際，并非空中樓閣毫無依憑，牢固建立“鐵桿中醫(yī)”對中醫(yī)理論的信心；②通過認識“脈氣”、“脈質(zhì)”的基礎(chǔ)是脈力，力是物體之間的相互作用。以我之指力，感受患方之脈力，易于通過物理學(xué)的直觀脈力而認識中醫(yī)學(xué)脈診的其他概念，不至引起“玄學(xué)”方面的質(zhì)疑［2］。

3 病案舉隅

重癥鼻衄案。羅某，男，31歲，2018年2月6日經(jīng)耳鼻喉科轉(zhuǎn)入。右脈大帶弦、虛、澀感。左脈因造瘺術(shù)后干擾不取。舌暗苔白厚膩糙。反復(fù)左鼻出血13天，再發(fā)6h。入院前先后3次在市內(nèi)兩家醫(yī)院及我院耳鼻喉科行“前鼻孔填塞術(shù)”、“左鼻出血等離子燒灼止血術(shù)”2次等，血紅蛋白從100g/L降到58g/L。予頸部冷敷后鼻出血可短時間緩解，但仍反復(fù)，伴噴嚏，咽喉異物感（鼻出血后漏咽喉部形成血凝塊）致惡心欲吐，甚者有窒息之危。納可，大便調(diào)，無尿，眠可。高血壓病史4年，維持血透3年。肝功、凝血功能、血小板基本正常。藥用人參9g，黃芪40g，赤石脂30g，三七粉6g（兌服），血余炭15g，地榆炭30g，茜草炭15g，藕節(jié)炭15g，地黃炭30g，蒲黃炭15g，地榆30g，當歸20g，天麻10g，石決明30g，鉤藤15g，桑葉30g，白芍20g，麻黃10g，辛夷15g，蒼耳子15g，枇杷葉30g，炒蒼術(shù)15g，姜半夏15g，炮姜15g。3劑，水煎，每劑為3包，每包濃縮為50mL。8日中午、晚上服藥后夜間未再鼻出血直至出院。11日查前癥均減，舌同前，脈大，虛、澀感減弱，弦感較前明顯。上方麻黃減為5g，蒼耳子減為10g，人參減為5g，再服3劑。同時輸注6U懸浮紅細胞，12日查Hb92g/L。隨訪半年，未再鼻血。

按：脈診考慮為脈大為勞，脈虛亦為勞。尿毒癥病久，脾腎本虛，現(xiàn)氣隨血脫，陰不斂陽，故脈大；帶弦，兼有外感癥狀當證外感；又患者體形高大，高血壓病史，故脈弦又證肝亢；脈大亦為肝陽上亢、陽氣浮越、外脫之兆，但此時尚有胃、有根，故暫無厥脫之危。根據(jù)張老脈法基礎(chǔ)之氣機論，“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，脈象大而弦，略澀，帶虛氣，不耐重按，“脈大為勞，脈虛亦為勞”，故以虛為主。弦者有三，失血傷陰、肝陽上亢、感寒；澀者，失血傷陰也。結(jié)合舌象，虛多，實邪稍有。處方方藥雖多達24味，但藥中肯綮，故見效甚捷。二診時脈氣見盛，故減少麻黃、蒼耳子、人參以防助陽氣亢張而出血、血壓高。取舍之間，脈診為重。

多發(fā)皮膚感染案。劉某，男，72歲，2018年3月29日初診。雙脈沉細數(shù)，重按有弦象，余力不絕。舌暗紅無苔，中有細裂紋。反復(fù)蛋白尿8年，血透伴下肢癤腫1個月。四肢多處暗紅色癤腫（20余處），觸之柔軟波動感，觸痛明顯。左腰背部大片皰疹，片狀結(jié)痂，可見4cm×4cm大小淡紅糜爛面。下肢尤足踝以下大片皮屑脫落。尿蛋白-。癤腫穿刺液培養(yǎng)示金葡菌，多重耐藥。診斷為腎病綜合征，2型糖尿病，多發(fā)性癤腫，泛發(fā)性體股癬，帶狀皰疹，血小板減少。曾予五水頭孢唑林鈉抗感染半月，現(xiàn)口服甲潑尼龍20mg、日1次，其他口服藥物10余種。脈力沉細，為虛象，病在脾腎；數(shù)為陽邪，化熱之征；弦為陰陽不諧，或濕濁陰邪為患；重按方得，余力不絕，可見病邪之深沉內(nèi)蘊。舌象示傷陰耗津。為脾腎虧虛兼有血熱傷陰。藥用白術(shù)30g，熟地15g，山茱萸15g，茯苓15g，山藥30g，側(cè)柏葉15g，炒蒺藜30g，白鮮皮30g，黃芪40g，玉竹30g，石斛30g，麥冬50g，川芎15g，玄參15g，赤石脂30g，地榆30g，川牛膝30g，地骨皮15g，仙鶴草60g，炙枇杷葉30g。6劑，每日1劑。4月4日二診。脈位由沉細轉(zhuǎn)中位之勢，細數(shù)轉(zhuǎn)滑數(shù)之勢。舌較前生苔，但顆粒粗糙。前癥狀部分緩解，未再透析，癤腫疼痛減輕，但癤腫破潰滲液滲血，此消彼發(fā)。納呆，尿量略減少，有熱化之勢，故減部分滋膩之品山茱萸、山藥、麥冬，酌加解毒（白花蛇舌草）、活血止血（三七粉）、利水（葶藶子）、醒胃（木香）之品。藥用白術(shù)30g，熟地15g，皂角刺30g，白花蛇舌草30g，白鮮皮30g，側(cè)柏葉30g，炒蒺藜30g，三七粉6g（兌服），黃芪40g，玉竹30g，石斛30g，木香30g，川芎15g，葶藶子5g，赤石脂30g，地榆30g，川牛膝30g，當歸30g，仙鶴草60g，炙枇杷葉30g。12劑。4月18日三診，右脈中沉位，弦數(shù)帶澀，左脈沉細澀。舌中部少苔，兩側(cè)生白苔。癤腫已不痛，破潰處結(jié)痂，雙下肢脫皮減少，但胸背感熱即癢，納增，尿量可，脈示肝胃、營陰受損，血熱未盡，又生胃熱、風(fēng)熱。藥用白術(shù)30g，生地30g，皂角刺30g，蟬蛻10g，白鮮皮30g，生麥芽30g，炒蒺藜30g，烏梅10g，紅花15g，石斛30g，天花粉15g，砂仁10g（后下），桃仁15g，石膏30g，赤石脂30g，烏梢蛇10g，川牛膝30g，茵陳30g，仙鶴草60g，白芍20g，制黃精30g，當歸20g，丹參30g，白花蛇舌草30g。12劑。5月2日四診。右脈中沉位，略弦，左脈沉細澀。下肢癤腫基本痊愈，未見新發(fā)。皰疹結(jié)痂，下肢未再脫皮。甲強龍片逐漸減少至每日4mg。前方去石膏、白花蛇舌草、烏梅，繼續(xù)健脾益腎，活血祛風(fēng)。

按：張老認為，經(jīng)云“有則為實，無者為虛”，為實者除之，虛者扶之。在此基礎(chǔ)上進一步考慮，實者有多種邪氣因素，如濕與熱結(jié)，風(fēng)與寒協(xié)，顧其一端，起效困難；而虛者需調(diào)陰陽。如本例，熱毒于血，營陰受損，治之以中焦，脾氣、胃陰均當顧及，治之以清血熱，還有祛風(fēng)、養(yǎng)陰?！把獨庹撸矞囟鴲汉?，寒則泣不能流，溫則消而去之。”［3］但患者為血熱，如涼血則礙氣，如溫運又增熱；如何治之？活血之中，當顧養(yǎng)陰。陰陽的關(guān)系，在脈診中得到充分體現(xiàn)。脈診在整個治療過程中，起到把握病機的關(guān)鍵作用。

難治性腎病綜合征案。劉某，女，54歲，2015年2月2日初診。雙脈沉細弱，重按稍有弦象。舌淡苔灰厚膩，邊有齒痕。反復(fù)水腫伴蛋白尿6個月，咳嗽2天。先后在數(shù)家附屬醫(yī)院予中藥（具體不詳）及激素沖擊繼而口服治療，繼發(fā)類固醇性糖尿病，2月2日接診時補充診斷為雙眼高眼壓癥、雙眼激素性青光眼？雙眼玻璃體混濁、雙眼視疲勞?？诜幬?0余種。脈力沉弱兼細，為虛象，病在脾腎；弦為傷陰，或水濕陰邪為患之征。結(jié)合舌象，兼有濕濁。為脾腎虧虛兼有濕濁。藥用白術(shù)40g，通草30g，白芍30g，枇杷葉50g，枳殼15g，桔梗10g，黃柏30g，砂仁10g（后下），桂枝10g，石決明30g，鉤藤15g，天麻15g，葛根30g，蟬蛻15g，僵蠶15g，熟大黃5g，姜黃15g，天花粉30g，薄荷15g，苦參15g。3劑，每日1劑。2月5日二診。脈沉細，重按感弦、小滿，脈力有所增強。舌象同前。諸癥較前有所好轉(zhuǎn)，感腰部不適，眠差。藥用蒼術(shù)30g，通草30g，薏苡仁40g，火麻仁20g，川木通15g，魚腥草30g，枇杷葉30g，冬瓜子30g，柴胡15g，黃芩20g，桔梗15g，枳殼15g，姜黃15g，僵蠶15g，蟬蛻15g，生大黃5g，龍膽草15g，茵陳30g，梔子15g，淡豆豉30g，黃柏30g，白蔻15g，夏枯草30g，法半夏15g。3劑。2月9日三診。脈沉細，關(guān)部重按感弦、小滿，脈力較盛。舌紅質(zhì)暗苔白厚膩，乏津。諸癥較前繼續(xù)好轉(zhuǎn)，神疲乏力明顯好轉(zhuǎn)，口干，眠差。藥用白術(shù)40g，黃芪40g，紅景天15g，黃蜀葵花3g，麥冬30g，薏苡仁40g，通草30g，冬瓜子30g，火麻仁15g，枳殼15g，桔梗10g，蠶砂15g，茵陳30g，黃柏30g，滑石30g，白蔻15g，梔子15g，淡豆豉30g，枇杷葉30g，雞血藤30g，僵蠶15g，蟬蛻15g，夏枯草30g，姜半夏15g。3劑。守上方化裁，至6月22日，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，24h尿蛋白濃度290.8mg/L，總量378mg。停用胰島素，血糖正常，血總蛋白、白蛋白正常，激素甲強龍1粒日1次。以后隨訪至2018年3月，停用激素、胰島素3年，偶見下肢水腫，余無不適，多次查尿常規(guī)、尿蛋白定量、血蛋白、血糖均正常。臨床痊愈。

按：一診時責(zé)之脾腎，因脾虛不能制水，故當實脾；腎氣不固，精微外泄；飲食不得脾胃運化，停為水濕，聚集日久化生濕熱。服用激素半年，激素對脈象干擾甚大，多壓抑脈氣，且有傷陰耗氣，助長穢濁之弊。二診時本虛標實，脾腎虧虛，痰濁阻滯中焦運化，前方宣通氣機后脈力反較盛，體現(xiàn)為弦、小滿。前方利濕排濁之力較弱，脈象示中焦痰濁為患，當利濕通腑排濁。君藥換用蒼術(shù)以增燥濕行氣之力。三診時癥狀好轉(zhuǎn)，從脈力論，實邪仍存，關(guān)部明顯為患中焦，舌象偏干考慮津液不得輸布，需補肺促運化，適當泄熱育陰。初診處方扶正調(diào)氣機后，脈氣變化較大，即改為祛邪為主。糖皮質(zhì)激素對脈象的影響為壓抑脈氣，舌厚膩穢濁。服用中藥過程中尿蛋白指標甚至升高，與癥狀改善并不平行，可見中藥對指標的改善相對滯后，對有癥狀者更合適，否則患者難有信心堅持，這也對脈診提出更高要求，否則難以判斷病機變化。真相反映本質(zhì)，而“假象”亦反映本質(zhì)［4］。關(guān)鍵是鑒別何謂“真相、假象”？按照張老脈法，第一在于評判氣機的虛實盛衰、陰陽相濟相成，第二在于認識病機，張老提出“四診合參、脈診為先”，所倡導(dǎo)的脈法就是掌握病機的金鑰匙。