李玉玲，陳方國，劉園園，陳海錦，趙翠萍

（1解放軍第80集團軍醫(yī)院燒傷整形科，山東 濰坊；2中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院泰山分院，山東 泰山）

0 引言

導管相關性血栓（peripherally inserted central catheter related venous thrombus，PICC－ relatedVT）是PICC使 用過程中一種較為嚴重的并發(fā)癥，而這種并發(fā)癥據相關文獻報道是具有較高發(fā)生率的一類并發(fā)癥[1]。在患者出現(xiàn)PICCrelatedVT的時候，會涉及到的部位有：頭靜脈、貴要靜脈、肱靜脈、腋靜脈等。腫瘤患者血液多處于高凝狀態(tài)或因長期化療藥物影響存在血管內皮損傷等原因，PICC相關血栓發(fā)生率明顯增高，成為PICC導管堵塞最常見的因素之一，熟悉腫瘤患者的特點，對于PICC血栓形成的原因以及如何防治、護理就顯得尤為重要。

1 血栓形成的原因

1.1 患者因素

1.1.1 疾病

腫瘤患者屬于高凝人群，患者體內存在的腫瘤細胞會對人體的凝血系統(tǒng)產生影響，起到激活作用，進而使血栓形成?；颊邫C體細胞之間產生相互作用，使促凝血因子產生。腫瘤細胞對患者的血管會造成侵襲，導致血管內皮細胞受到損害，血液處于高凝狀態(tài)，從而導致血栓形成。國內陳向榮等[2]證實老年患者自身血液黏度高，靜脈血液回流緩慢，增加了血栓發(fā)生的概率。Heit JA等[3]研究結果顯示，若患者曾經產生過血栓疾病，那么患者發(fā)生靜脈血栓的概率就會顯著升高。

1.1.2 患者的依從性

血栓形成多數(shù)發(fā)生在置管后的最初幾天內，在對患者實施PICC置管之后，患者的置管側肢體活動受到限制，雖然不能進行劇烈的運動，但是適度活動還是可以的，醫(yī)護人員要對此情況向患者詳細講解，取得患者的配合是非常重要的。放化療后的腫瘤患者常伴有明顯的消化道癥狀，如惡心、嘔吐、乏力等，身體條件原因致置管側肢體隨意性自主活動明顯減少同樣為血栓形成創(chuàng)造了條件。

1.2 導管相關因素

靜脈血栓實際上是一種凝血塊，這是由纖維蛋白、紅細胞等在靜脈內進行聚集不能順暢流通造成的，導管相關性靜脈血栓就是與置管有關的靜脈血栓疾病[4]。

1.2.1 導管為血栓形成提供了長段載體

經外周靜脈置入中心靜脈導管的方法主要指的是導管在外周靜脈按照一定的順序進行穿刺，即：經上肢的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈等，然后將導管的尖端置于上腔靜脈下1/3的位置[5]，腫瘤患者因輸液、化療營養(yǎng)支持等治療時間較長，PICC 導管需長期留置，因此為血栓形成提供了長段載體。

1.2.2 導管在靜脈內有占位效應，影響靜脈回流

在將PICC導管置入到患者體內后，導管的頭端會在血管內漂浮發(fā)生移動，正是由于導管的不固定性，使得患者的血管壁會受到刺激，長期刺激作用損傷患者的靜脈壁，導致靜脈壁的炎性反應出現(xiàn)，釋放炎性因子，造成炎癥細胞因子TNF-α、IL-6水平發(fā)生改變，參與激活凝血酶原，最終形成靜脈血栓[6]。

1.2.3 導管材質及管徑因素

目前臨床上應用的PICC導管的材質為硅膠、聚氨酯，導管的材質對靜脈血栓形成也有較大的影響，相比之下，選擇應用硅膠、聚氨酯材質的導管能夠降低血栓的發(fā)生率，使導管保留時間更長，安全性較高[7]。相關研究結果顯示[5]，大約將近70%的血栓性靜脈炎發(fā)生在使用聚氯乙烯PICC導管的患者中，導管材質為硅膠的發(fā)生血栓的概率為20%左右。而血栓發(fā)生概率高低與導管的型號之間也有緊密聯(lián)系，導管型號越大，血栓的發(fā)生率越高，這是由于型號大的導管其直徑較粗，因而在置入后對患者的血管損傷較大，血流也越慢。李俊英等[6]研究結果顯示，置入的導管直徑越大，那么患者發(fā)生靜脈血栓的概率也就越大，兩者之間是呈正相關關系的。

1.3 醫(yī)源性因素

1.3.1 操作者技術不熟練

PICC在國外于20世紀70年代應用于臨床，1997年第1根中心靜脈導管引進中國[7]并可以由護士操作。如操作者未經過專業(yè)培訓及考核，技術不熟練，反復穿刺多次刺激血管壁，使內皮細胞損傷，促進血栓形成。醫(yī)護人員在為患者置管的時候動作幅度太大，動作生硬，強行送管；導管通過靜脈狹窄處或成角位置，血管解剖變異或血管痙攣時操作者會感到置管困難，這個時候如果生硬向里邊進行送管，那么就會損傷血管壁，使血管通透性增加，炎性細胞聚集，出現(xiàn)水腫癥狀，而這種情況十分容易造成患者發(fā)生機械性靜脈炎[8]。有研究表明，機械性靜脈炎的發(fā)生率與PICC導管置入困難時嘗試次數(shù)呈正相關[9]。

1.3.2 導管尖端放置位置不合適

導管尖端應該處于正確的位置，這樣才能確保導管在血管內是安全的，而正確的位置為上腔靜脈的中下1/3段、上腔靜脈與右心房交匯處上方2-3cm[10]。Male等對兒童中心靜脈導管的位置與深靜脈血栓的形成進行了相關的分析，研究中選取研究對象共計158例小兒患者，經過分析，若靜脈導管尖端位置在股靜脈，那么患者的血栓發(fā)生率為30%；若導管尖端位置在鎖骨下靜脈，那么血栓發(fā)生率為27%；導管尖端在肱靜脈位置的，血栓發(fā)生率為12%；在頸靜脈位置的，血栓發(fā)生率為8%，上述各組患者之間的結果進行比較，具有差異性。

1.3.3 導管前段開口方式選擇不合理

陳湘玉等[11]在腫瘤病人使用不同種類PICC導管致血栓形成的研究中提到在改良的頭端開口式PICC雖然在末端與可來福（CLC2000TM型）接頭進行連接, 但這種方式并不能完全代替三向瓣膜而發(fā)揮作用。

1.4 藥物因素

化療藥物均是具有較強刺激性的藥物，臨床上常用的治療腫瘤疾病的化療藥物如順鉑、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素等，這些藥物在治療疾病的同時還會對患者的血管產生纖維化，損傷血管內皮，會引發(fā)凝血系統(tǒng)的啟動，可促使癌癥患者并發(fā)血栓性疾病。輸注血制品、高滲性溶液也是引起PICC相關性血栓的危險因素之一[10]?？鼓[瘤治療是影響血栓形成的因素之一[12]。

1.5 其他因素

除了上述因素外，與PICC相關性血栓有關的因素還有放射治療，原因可能與放療導致組織黏膜及血管內皮受損、血流速度變慢等密切相關[5]。

2 防治進展

2.1 充分的置管前評估

醫(yī)護人員要通過查看病歷、與患者交談等途徑了解患者的實際情況，同時根據患者的實際情況對患者做血常規(guī)、凝血功能等方面的檢查，經過評估，如果患者符合置管操作，那么要嚴格按照要求實施置管，若患者不符合要求，那么要絕對禁止對患者實施PICC。肢體活動障礙患者應選擇健側置管，以減少不良情況發(fā)生。要增加護理人員預防血栓的意識，置管前認真觀察患者穿刺周圍的皮膚狀況，有無表淺靜脈曲張，對伴有上腔靜脈壓迫或縱隔占位的患者, 應慎重置管。

2.2 導管的選擇

2016美國靜脈輸液護理學會提出置入導管前使用超聲測量血管直徑并選擇一個導管-血管比例為45%或更低的導管。

2.3 熟練的穿刺技術

操作者應具備熟練的置管技術，近兩年國內開展的用B超探頭探查血管，在超聲儀引導下進針置入PICC導管, 右心房心電圖導管尖端定位的方法，大大提高了一針穿刺成功率，從而避免反復多次靜脈穿刺，減少了血管內膜損傷。

2.4 正確的導管位置

1993年美國的McGee對50例置管患者進行研究，25例ECG方法組與25例體表定位方法組對比，結果發(fā)現(xiàn)：ECG組發(fā)生導管異位例數(shù)為0，而體表定位發(fā)生導管異位例數(shù)為14例。進行比較研究，他們總結認為右心房心電圖提供了導管尖端定位的方法，ECG定位技術應用于PICC置管中。Whitman的研究結果顯示，導管尖端在上腔靜脈與右心房交界處時，是不容易引起PICC相關性血栓情況的。

2.5 精細的置管維護

嚴格按照行業(yè)標準要求“ACL”對PICC導管進行維護護理，定期對患者的導管進行維護，嚴格按照標準要求實施沖管、封管操作，注意觀察穿刺點及周圍皮膚。無菌透明敷料應至少每7d更換一次，嚴格觀察患者的情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常要及時處理。

2.6 做好患者術后指導及心理護理

置管側的肢體需要患者多加注意，為此，醫(yī)護人員在為患者成功置管后要向患者說明相關的注意事項，囑患者不要大幅度運動置管側肢體，不要干重活，以減少導管對患者血管的刺激，減少不良事件出現(xiàn)的概率。在輸液及睡眠時避免長時間壓迫置管側肢體。如果置管側肢體出現(xiàn)酸脹、疼痛等異常感覺，囑患者要馬上通知醫(yī)護人員進行處理。做好患者的心理護理,減少患者的焦慮與緊張，增加患者的信心。

2.7 循證護理的計劃制定

對置管患者實施循證護理干預措施是降低相關感染事件發(fā)生率的有效方式，確保患者的安全[13]。護士要對患者的血管情況有詳細了解，根據患者的實際情況為患者制定有效的循證護理實施計劃，建立PICC護理病歷,不斷總結經驗。置管前，綜合分析患者發(fā)生血栓的各種可能因素，開展有效防范，以提高治療效果，減輕患者的痛苦。

2.8 抗凝治療

對于導管堵塞，提倡防大于治。聞曲等[14]收集了血液呈高凝狀態(tài)的患者作為研究對象，這些患者均為接受PICC置管的惡性腫瘤病例，在成功置管后對患者實施低分子肝素鈉皮下注射抗凝治療，結果顯示，預防靜脈血栓效果佳。Sladde等的一篇證據總結指出，使用PICC化療患者出現(xiàn)血栓的概率較高，使用抗凝藥物預防和治療靜脈血栓，阿司匹林是不錯的選擇。

3 小結

綜上所述，腫瘤患者PICC血栓的形成，除了腫瘤患者自身血液高凝，惡性程度高，化療藥物刺激損傷血管等因素以外，還與導管的選擇，護理人員操作水平的高低以及病人凝血機制有關。在PICC使用過程中要從全面評估病人情況，選擇合適的導管，減少穿刺次數(shù)，導管放置合適位置，合理維護等方面來積極預防[15]。要從給予患者術后指導、加強病情觀察等方面為患者制定合理計劃，注意追蹤患者病情變化，做好護理記錄。要做到盡早發(fā)現(xiàn)、盡早治療，為廣大患者造福。