張洪斌，葉清華，李春林

（湖北省荊門市掇刀人民醫(yī)院，湖北 荊門）

0 引言

每年夏秋季是蝮蛇咬傷高發(fā)季。蝮蛇是中國分布最廣的，南部是廣東沿海地區(qū)，北部是黑龍江和吉林長白山。是毒蛇咬傷中最常見的類型。蝮蛇毒中的毒素為混合毒，包含神經(jīng)毒素和血循毒素等，蝮蛇毒含有復(fù)雜的毒性蛋白和多肽等混合物，具有多種生理和毒理作用，幾乎對所有器官都有損傷作用。被蝮蛇咬傷后，3-5min[1]其毒液經(jīng)過毒牙注射進入人體組織，30min后通過淋巴、血液循環(huán)擴散全身并達到最高濃度，引起全身中毒，1h內(nèi)[2]，機體可吸收70%毒素，并會發(fā)生肢體腫脹、淤血、潰爛等，重者向心端蔓延，危及生命。如不及時救治，易導(dǎo)致多臟器功能損害，致殘率與病死率均較高。據(jù)統(tǒng)計，我國每年被蛇咬傷病人達10萬人次，蛇咬傷病死率為5%-10%，蛇咬傷致殘疾喪失勞動能力者高達25%-30%[3]。蛇咬傷后臨床表現(xiàn)及機體病理生理反應(yīng)與毒蛇所含毒素種類有關(guān)，機體器官的損害方式及程度有所差異。

1 發(fā)病機制

1.1 神經(jīng)因素

神經(jīng)性毒素是一種不具酶活性的堿性多肽，它能阻斷運動神經(jīng)與肌肉接頭的傳導(dǎo)，使全身橫紋肌呈松弛性癱瘓。作為呼吸動力的肋間肌和膈肌癱瘓后致外周性呼吸麻痹，呼吸運動停止，患者因缺氧而死亡，是臨床主要致死原因[3]。另外，有人證實[4]神經(jīng)毒素可以通過血-腦脊液屏障，進入腦組織，作用于自主神經(jīng)系統(tǒng)，特別是延髓的呼吸中樞，還可以抑制頸動脈化學(xué)感受器[3]，使缺氧加重，呼吸中樞遭破壞后發(fā)生呼吸衰竭。

1.2 生物因素

血液循環(huán)毒素對血細胞、血管內(nèi)皮和組織具有破壞性作用，可導(dǎo)致出血、溶血、休克和心力衰竭。血循毒素具有強烈的溶血作用，產(chǎn)生大量的血紅蛋白沉積于腎小管，引起腎小管阻塞[3]。同時，它可引起組胺樣釋放和循環(huán)障礙，導(dǎo)致有效的循環(huán)失血，腎血管收縮，腎小球濾過率降低，腎小管壞死[3]，以及中下腎單位內(nèi)皮細胞的直接破壞，導(dǎo)致急性腎衰竭。血液毒素分多種，其中凝血毒素可消耗凝血因子，從而引起廣泛出血。血液毒素直接損傷血管內(nèi)皮的基底膜，導(dǎo)致血液成分外滲。

1.3 組織細胞毒素（混合毒素）

兼具有神經(jīng)毒和血液毒性，毒液邊破壞邊擴散，速度更快，范圍更廣，肢體腫脹最為劇烈，易引發(fā)全身并發(fā)癥，橫紋肌溶解、骨室筋膜綜合征、壞死、感染、肝腎損害等[5]。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 局部癥狀

2.1.1 神經(jīng)毒損害

局部癥狀不明顯，可不痛不腫不出血或有輕微疼痛，紅腫不重，流血不多，傷后不久會出現(xiàn)麻木感，或僅有微麻癢感[4，5]，并逐漸向肢體的近心端擴散。容易被忽視而延誤治療，應(yīng)提高警惕。

2.1.2 血液毒損害

數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)傷口劇烈疼痛，呈持續(xù)性，傷口出血多，流血不止，局部腫脹明顯，并迅速向近心端發(fā)展。皮膚發(fā)紺，有大片皮下出血斑，傷口附近有水皰、血皰、瘀點。嚴重者會出現(xiàn)傷口處變黑、軟組織壞死和肢體壞死[4]。附近淋巴結(jié)觸痛明顯。

2.1.3 肌肉毒損傷

對橫紋肌有嚴重的破壞作用，一般在毒蛇咬傷2h內(nèi)出現(xiàn)全身肌肉酸痛、乏力，繼而出現(xiàn)肌紅蛋白尿和發(fā)生高血鉀，導(dǎo)致急性腎衰竭、嚴重心律失常和周圍型呼吸衰竭，患者可發(fā)生猝死。

2.2 全身癥狀

2.2.1 神經(jīng)類毒素

全身癥狀1-3h出現(xiàn)，可延長至10h[4]，表現(xiàn)為頭暈、眩暈、嗜睡、惡心、嘔吐、疲乏無力、步態(tài)不穩(wěn)、眼瞼下垂等。在嚴重的情況下，視力模糊，聲音嘶啞，言語不清，吞咽困難，紫紺，共濟失調(diào)，甚至可能存在嚴重的疾病，如弛緩性癱瘓，抽搐，昏迷，血壓下降，呼吸麻痹和呼吸性心力衰竭[4]，若不及時搶救可猝死。但如能度過危險期，就能很快痊愈，很少留下后遺癥。

2.2.2 血液毒素

全身癥狀來勢兇猛且嚴重，開始時有全身不適、畏寒、發(fā)熱、頭暈、嗜睡、眼花、胸悶、氣促，嚴重者譫妄、呼吸困難、血壓下降。全身有明顯的出血傾向，皮下有散在的出血性紫癜，有牙齦、鼻、眼部出血，還會有嘔血、血便、血尿、血性胸腹水等。溶血可致黃疸、貧血及血紅蛋白尿[4]。最后出現(xiàn)心律失常、休克、昏迷，患者多死于急性循環(huán)衰竭和急性腎衰竭。有些患者在獲救和治愈后可能會出現(xiàn)肌肉萎縮或受傷肢體局部壞死[4]。

2.2.3 神經(jīng)和血液混合毒

全身癥狀輕者僅有頭暈眼花、輕度發(fā)熱。重者很快出現(xiàn)眩暈、嗜睡、視物模糊、胸悶、頸項強直、廣泛皮下出血，可有血尿、少尿或無尿，甚至有昏迷、休克、呼吸麻痹和循環(huán)衰竭[4]。

2.3 并發(fā)癥

蝮蛇毒屬于混合型毒，以血液毒素為主，而心臟及凝血障礙類毒可引起彌散性血管內(nèi)凝血[4]和休克，需監(jiān)測生命體征、血常規(guī)、血小板計數(shù)、PT、APTT、纖維蛋白原定量、3P試驗等，做到早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)。出現(xiàn)休克者適當(dāng)使用血管活性藥物，如多巴胺、山莨菪堿、多巴酚丁胺等。

3 輔檢指標(biāo)

當(dāng)毒素在血液中達到一定濃度時，可能使心臟細胞膜發(fā)生持久性去極化，并使細胞內(nèi)核糖核酸和蛋白質(zhì)等細胞生命物質(zhì)外滲到細胞外，最終使心臟細胞損傷甚至變性壞死失去功能。臨床上用于診斷毒蛇咬傷后心肌損傷的指標(biāo)中，心電圖靈敏性不高，不易早期發(fā)現(xiàn)[6]。以往以檢測心肌酶作為毒蛇咬傷患者心肌損傷判斷指標(biāo)。蝮蛇咬傷后，以血循毒為主的混合毒液可改變細胞膜的通透性，從而導(dǎo)致心肌酶釋放增多。嚴重的蝮蛇咬傷還可以引起血清鉀的變化，且改變程度與病情密切相關(guān)。蝮蛇毒在中毒6h后可引起凝血功能異常[3]，導(dǎo)致出血事件發(fā)生。

4 診斷

參見第7版或第9版“內(nèi)科學(xué)”[7]中蛇咬傷的診斷標(biāo)準和文獻[8]中蛇咬傷中毒的診斷標(biāo)準，這通常不難診斷。

4.1 根據(jù)咬傷的時間、地點、致傷蛇外形、咬傷部位、傷后臨床表現(xiàn)、齒痕等。

4.2 需與其他有毒動物，如蜈蚣、毒蜘蛛咬傷等鑒別。

5 蝮蛇咬傷的治療

5.1 現(xiàn)場急救

被毒蛇咬傷后切忌奔跑，可緩慢行走，最好將傷肢制動或使用壓力固定技術(shù)后平躺運送。立即在現(xiàn)場使用止血帶或布條將受傷肢體的近端綁扎5-10cm[4]，緊繃可以阻斷淋巴和靜脈的返回。然后用手擠壓傷口周圍，將毒液排出。如口腔黏膜無破損，可用口吸吮傷口，再吐出，反復(fù)吸吮有助于排出毒液。在受傷后24-48h[8]如附近有水池，可將傷肢浸入冷水，有條件者可冰水中浸泡，并逆行排擠毒液。局部降溫的低溫療法可減輕疼痛，減慢毒素吸收速度，降低毒素中酶的活力。但也有研究表明低溫治療可能造成局部組織功能永久喪失、截肢[9]等不良預(yù)后。送至醫(yī)院后首先應(yīng)該將患肢抬高20°[8]，上肢咬傷者可使用懸吊帶技術(shù)，因為抬高患肢不僅有利于淋巴回流，此外，在減少膨脹的同時，它還可以阻礙新纖維的生產(chǎn)，并且避免關(guān)節(jié)長時間連續(xù)地限制接頭。

5.2 清創(chuàng)排毒

先用肥皂水和生理鹽水清洗傷口周圍皮膚，再用3%過氧化氫或1:5000高錳酸鉀溶液反復(fù)沖洗傷口，以去除傷口殘留毒液。過氧化氫和高錳酸鉀溶液屬于氧化劑，有解蛇毒作用。

5.3 擴創(chuàng)排毒切開減壓

對于局部腫脹明顯，肢體皮膚張力高的患者可考慮局部擴創(chuàng)排毒。使用刀片作為牙齒標(biāo)記的中心，沿著蛇的牙齒標(biāo)記做一個“一”或“十”切口，長約1.5cm，深約0.5cm[9]，切開真皮層，去除毒牙，排擠毒液毒血，也可用吸乳器或拔火罐的方法，將傷口內(nèi)毒液吸出。若凝血明顯異常者可用注射器針頭或三棱針頭[7，10]在牙痕及其周圍針刺放出毒血毒液，以減輕毒液損害和減輕皮膚張力，避免骨室筋膜綜合癥等引起缺血壞死。當(dāng)滲出液減少或停止時，抬高患肢15°-30°[9]，以利于腫脹消退。

5.4 局部封閉

因蛇毒進入人體30min后就可達到最高峰，所以肢體捆扎應(yīng)在蛇咬傷30min內(nèi)進行。四肢采取結(jié)扎法時應(yīng)注意松緊度，筆者經(jīng)驗為以阻斷靜脈血流而不阻斷動脈血流為宜，每隔15-20min放松1-2min。如果咬的時間超過12h，則不應(yīng)該捆綁，在應(yīng)用有效蛇藥30min后可去掉結(jié)扎。另可以2%利多卡因5-10ml加地塞米松5-10mg或甲潑尼龍40mg，特異抗蛇毒血清1/2支，在傷口周圍和近心端上一關(guān)節(jié)作環(huán)狀封閉。若抗蛇毒血清皮試陽性，或未能及時取得抗蛇毒血清時，可考慮胰蛋白酶或糜蛋白酶4000U-8000U[11]暫時替代抗蛇毒血清聯(lián)合2%利多卡因5-10ml和地塞米松5mg或甲潑尼龍40mg作局部封閉。胰蛋白酶能直接破壞蛇毒，在傷口排毒后用胰蛋白酶2000U加入0.5%普魯卡因10ml做傷口周圍皮下封閉注射，可深達肌肉層。根據(jù)病情，可在12-24h后重復(fù)封閉注射。

5.5 局部外敷

傷口可用糜蛋白酶加生理鹽水或1:5000高錳酸鉀溶液濕敷；傷口周圍腫脹部位用20%硫酸鎂溶液濕敷?；蚣镜聞偕咚幍戎谐伤幝?lián)合液體敷料外敷消腫止痛。

5.6 中草藥療法

廣州蛇藥、上海蛇藥、南通蛇藥（季德勝）常用于臨床實踐[2]，可以內(nèi)服外敷。另外白花蛇舌草、半邊蓮、七葉一枝花等在解除蛇毒方面也有很好的作用。任選一種洗凈后搗成糊狀外敷在傷口周圍，也可煎服。

5.7 紅光療法

有研究表明使用Cartiong光子治療儀（光輸出功率>2W，斑點直徑>120mm）[9]定時照射蝮蛇咬傷受傷的肢體有助于傷口愈合和肢體腫脹疼痛減輕。具有活血通絡(luò)、改善循環(huán)、修復(fù)皮膚組織、減輕傷痛的作用。

5.8 血清療法

抗蛇毒血清有單價和多價兩種，對于已知蛇類咬傷者可用多價血清。對于沒有特定抗蛇毒血清的毒蛇，可以使用相同的亞家族抗蛇毒血清。使用前需做過敏試驗。就診較早而未出現(xiàn)全身癥狀者用抗蛇毒血清1-2支加入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注。若中毒癥狀明顯，局部癥狀進展快的中毒較重患者應(yīng)調(diào)整為常規(guī)劑量的2-4倍。傷后24h以上明顯中毒者血清仍有必要使用。

5.9 支持療法

有休克者及時輸液抗休克。溶血、貧血嚴重者及時輸血。呼吸困難、缺氧者積極吸氧、注射呼吸興奮劑，必要時使用呼吸機輔助呼吸。腎上腺皮質(zhì)激素和抗組胺藥物對中和毒素和減輕毒性反應(yīng)有一定作用，每天可用氫化可的松400mg或地塞米松20mg。

5.10 一般性治療

患者入院后常規(guī)給予破傷風(fēng)抗毒素，酌情使用血必凈等抗菌藥以防止感染。可以用呋塞米、甘露醇、依他尼酸鈉、中藥利尿促進毒素排出，緩解中毒癥狀。急性腎衰竭者可做血液透析，同時血流動力學(xué)不穩(wěn)定者可行連續(xù)性血液濾過治療。溶血反應(yīng)者要用5%碳酸氫鈉堿化尿液。另需維持水電解質(zhì)平衡。

5.11 其他治療

負壓吸引[12]或封閉引流技術(shù)聯(lián)合游離髂腹股溝皮瓣移植修復(fù)毒蛇咬傷后壞死創(chuàng)面。血液凈化（包括血液透析、灌流、血漿置換、連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過等）治療以糾正蛇咬傷后凝血和電解質(zhì)異常，并可以消除炎癥因子。